Почему болит грудь в области легких

Возможно, вы подумаете, что ваша боль в грудной клетке связана с сердцем, но на деле она зависит от легких.

Это может произойти при двух распространенных состояниях, о которых вы обязаны знать. Одно опасно и требует немедленного внимания; другое сделает вас больным, но обычно не угрожает жизни.

Давайте вначале взглянем на менее серьезное из них. В типичном виде его легко распознать.

Легкие покрыты двухслойной «оберточной тканью», называемой плевра, которая может стать жертвой воспаления, раздражения или инфекции, что приведет к плевриту.

Если у вас плеврит, два слоя этой «обертки» трутся друг о друга, и вы чувствуете острую боль на высоте каждого глубокого вдоха.

Плевра особенно подвержена воздействию вирусов.

• Вирусный плеврит часто сопровождается температурой и кашлем.
• Воспаление легких, пневмония, часто начинается как плеврит.

В любом случае, так: как трудно дышать глубоко, вам приходится делать поверхностные вдохи. Движения обычно не ухудшают состояния, но кашлять очень болезненно.

Вирусный плеврит обычно длится несколько дней, затем проходит сам. Боль прекращается, поскольку плевра выделяет смазывающую жидкость между двумя своими слоями, и теперь при дыхании они гладко скользят друг о друга.

Последствия и лечение плевритной боли, однако, зависят от ее причины. Можно не слишком беспокоиться при простом вирусном плеврите.

Но плеврит может возникать от ряда серьезных болезней. Одним таким расстройством является кровяной сгусток, эмболия, в легких, который часто дает себя знать плевритом.

К сожалению, об этой патологии забывают многие пациенты и врачи. Сгусток из другой части тела (обычно из ног или таза) попадает но ходу вен в легкие и задерживается там. Плевра при этом раздражается, что приводит к боли. Острота приступа зависит от размера сгустка и количества захваченной легочной ткани. Поэтому симптомы при эмболии легких могут колебаться от внезапной боли где-либо в груди, которая усиливается при дыхании, до кровохарканья, резкого падения кровяного давления (шок) и даже смерти.

Так же, как имеются факторы, свидетельствующие о возможном инфаркте, так некоторые состояния заставляют думать о легочной эмболии.

Вот они.

• Недавний флебит, воспаление вен на ногах. Кровяной сгусток образуется внутри вены, кусочки отрываются и переносятся в легкие. Это случается чаще, если у вас варикозное расширенные вены, если вы долго были на постельном режиме или провели длительное время, сидя в автомашине или самолете.
• Травма ног также может повредить вены, вызывая образование сгустков. Если пораженный сосуд расположен глубоко, вы можете не заметить вызванного травмой флебита — пока не разыграется эмболия.
• Продолжительное пребывание в постели замедляет ток крови и, следовательно, способствует образованию сгустков. Это основная причина, почему врачи заставляют больных вставать и начинать ходить спустя возможно короткое время после болезни или операции. Раньше, когда мы этого не понимали, мы предписывали шесть недель полной неподвижности при инфаркте. Со временем стало очевидно, что это не уменьшает сердечных осложнений и фактически увеличивает вероятность эмболии. Вот четкое правило: какая бы причина ни уложила вас в кровать, вставайте и двигайтесь, как только это станет возможным.
• Почти всякая операция, особенно в области таза, делает вас более уязвимым для путешествующих кровяных сгустков.
• Противозачаточные пилюли, хотя очень эффективны сами по себе, делают некоторых женщин уязвимыми для сгустков, особенно тех женщин, которым 30—40 лет, которые курят и/или имеют высокое кровяное артериальное давление.

Как правило, боль в груди с характеристиками плеврита (болит, когда вы дышите глубоко и особенно при кашле) не обязательно опасна, но требует быстрой оценки вашим доктором.

Имеется одно довольно драматическое состояние, которое вызывает как внезапную боль в груди, так и нехватку дыхания.

Это случается, когда участок легких спадается (становится безвоздушным.— Ред.), в буквальном смысле!

Странно, это обычно наблюдается у молодых, здоровых людей, уверенных, что они не страдают никакими легочными заболеваниями. Поэтому трудно угадать, когда произойдет пневмоторакс.

В мед. практике был типичный случай.

Пациент — молодой, под 30 лет, иностранный дипломат из Организации Объединенных Наций. Он был физически совершенно здоров. Накануне вечером, сразу после обеда, он внезапно почувствовал, что ему не хватает дыхания; не было ни кашля, ни температуры, но была сильная боль в правой верхней части груди.

При обследовании он выглядел хорошо, но жаловался на продолжающуюся боль, особенно при глубоком вдохе. Врач думал, что это было начало плеврита, но, когда он стал слушать его, вместо «трения», которое я описал раньше, он услышал полное молчание, вообще не было движения воздуха — доказательство, что легкие спались. Рентген подтвердил диагноз, и он отправил пациента в больницу. После нескольких дней консервативного лечения ему понадобилась операция (она требуется не всегда), чтобы ликвидировать небольшую дыру в легких. Он поправился полностью.

Спонтанный пневмоторакс обычно является результатом разрыва небольшого волдыря в легких, воздух при этом выходит в грудную полость, и его давление вызывает спадание, сжимание части или всего легкого. До разрыва никаких симптомов пет. Но у пожилых пациентов с эмфиземой (при которой легкие раздуты, так как в них задерживается слишком много воздуха) такие волдыри на легких часты, легко разрываются и также вызывают пневмоторакс.

При любых условиях возникновения пневмоторакса вы должны обратиться к врачу как можно быстрей, чтобы предупредить с падение все большей и большей части легких.

Вот другой пример такого же процесса, но с иным механизмом.

Александр, 21 года, студент колледжа, почувствовал острую боль в правой верхней части спины после энергичной ритмической гимнастики. Врач  решил, что это мышечный спазм, и направил его к специалисту по физическим методам лечения. Тот подтвердил диагноз и решил снять боль инъекцией новокаина.

Александр немного побледнел при виде иглы, но оказалось, что укол не так болезнен, как он думал. Зато почти сразу после него Александр почувствовал, что ему не хватает дыхания. Была также боль, но он ее ожидал. Его попросили подвигать правой рукой, чтобы посмотреть, уменьшилась ли основная боль. Она не уменьшилась, и, более того, ему резко не хватало дыхания.

Александра успокоили, пошутив.

Однако (тот специалист уже собирался вызывать следующего пациента — Александр задерживал очередь) какой-то другой врач послушал его стетоскопом. Только тогда был поставлен диагноз пневмоторакса…

Он не был спонтанным, подобно случаю, описанному выше. Он был вызван не разорвавшимся пузырем, а иглой, которой вводили новокаин и которая прошла слишком далеко и проколола легкое. Если когда-нибудь вам сделают инъекцию в грудную клетку, по любой причине, и вам внезапно не будет хватать дыхания, вы теперь знаете, почему это!

Заболевания легких

Отличительной особенностью боли в грудной клетке при заболеваниях легких является их плевральное происхождение.

Боль при спонтанном пневмотораксе обычно появляется внезапно и связана с раздражением плевры.

Боль в грудной клетке, сопровождающая многие вирусные заболевания, особенно вызванные вирусом коксаки В, также обусловлена плевритом.

Обычно у таких больных удается выявить текущее или только что разрешившееся инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. Трахеобронхит, который может проявляться болями в грудной клетке вследствие местного раздражения или болей в мышцах при изнуряющем кашле, обычно легко отличить от стенокардии.

Кроме того, характерной чертой боли при заболеваниях легких является недавнее начало. Для сравнения при детальном опросе многие больные со стенокардией, даже при первом обращении к врачу, отмечают предшествующие эпизоды боли, которые были менее интенсивны или появлялись при более тяжелой физической нагрузке.

Заболевания органов желудочно-кишечного тракта

Хотя классическую боль при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта обычно легко отличить от классической стенокардии, нетипичные проявления нарушений в этих системах могут быть очень похожи. Жжение за грудиной характерно для диафрагмальной грыжи, подобные ощущения в эпигастральной области — для язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Однако очень редко больные со стенокардией тоже описывают боль как ощущение жжения или диспепсию. Немедленное улучшение состояния после приема антацидных препаратов характерно для болей, связанных с повышенной кислотностью желудочного сока, однако спонтанное исчезновение боли, обусловленной стенокардией, может совпасть по времени с приемом этих лекарственных средств.

Следовательно, необходимо убедиться, что боль исчезла в результате непосредственного эффекта антацидных препаратов, а не самостоятельно. К счастью, многие больные с симптомами, вызванными повышенной кислотностью, имеют длительный анамнез подобных жалоб и нетипичный для ишемической болезни сердца возраст начала заболевания.

Холецистит тоже иногда может проявляться болями в эпигастральной области или за грудиной. При этом в большей степени выражена болезненность, чем ощущение жжения, которая возникает спустя час или более после приема пищи.

Иногда острый холецистит исключительно трудно отличить от инфаркта миокарда. Для того чтобы отличить боль при хроническом холецистите, достаточно установить, что она появляется после еды, а не после физической нагрузки.

Фактически связь боли с физической активностью является основным признаком, позволяющим отличить жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта от таковых при болезнях сердца. Ощущение дискомфорта при язвенной болезни или диафрагмальной грыже может провоцироваться приемом аспирина, алкоголем или определенной пищей и проходить после соблюдения щадящей диеты или использования антацидных препаратов.

Боль при диафрагмальной грыже наиболее выражена в горизонтальном положении или по утрам, когда больной просыпается. Симптомы язвенной болезни в большей степени проявляются рано утром, когда желудок пуст, но секреция продолжается, чем во время бодрствования, когда уровень желудочной секреции понижен.

Боли, обусловленные патологией желудочно-кишечного тракта, никогда не возникают при физической нагрузке, за исключением случаев пищеводных болей, возникающих на фоне физической активности, увеличивающей внутрибрюшное давление и значительно повышающей заброс содержимого желудка в пищевод (пищеводный рефлюкс).

Несмотря на то что выяснения взаимосвязи боли с приемом пищи и физической нагрузкой достаточно для дифференциальной диагностики, сложности все же возникают. Во-первых, как отмечалось ранее, острую, интенсивную боль при патологии желудочно-кишечного тракта, возникающую в покое, иногда очень трудно отличить от боли при остром инфаркте миокарда, поскольку острый инфаркт миокарда может быть первым клиническим проявлением ишемической болезни сердца.

Во-вторых, у некоторых больных стенокардия может провоцироваться обильным приемом пищи и в этом случае боль бывает трудно отличить от боли при холецистите, а также при диафрагмальной грыже или язвенной болезни, особенно если больные не выполняли нагрузки, достаточной, чтобы вызвать приступ стенокардии.

Следует подчеркнуть, что стенокардия, спровоцированная обильным приемом пищи, обычно протекает так же тяжело, как стенокардия, вызванная физической нагрузкой у больных, ведущих активный образ жизни.

Однако у очень ослабленных пациентов реакция сердечно-сосудистой системы на прием большого количества пищи может увеличивать нагрузку на миокард в большей степени, чем все виды физической нагрузки в течение суток.

Очень важно помнить, что боль при диафрагмальной грыже имеет две формы. Во-первых, классическое ощущение жжения за грудиной, связанное с пищеводным рефлюксом и раздражением слизистой пищевода кислым содержимым желудка, обычно возникает в горизонтальном положении.

Во-вторых, выраженный рефлюкс может иногда вызывать спазм пищевода и боль, качественно неотличимую от боли при ишемии миокарда. Кроме того, спазм пищевода может произойти сразу после приема нитроглицерина, что также характерно для стенокардии. В данном случае важным моментом диагностики также является установление взаимосвязи боли с физической нагрузкой.

Заболевания сердца, отличные от ИБС

Симптомы ишемии миокарда, идентичные стенокардии, могут вызываться различными заболеваниями сердца. Классическими примерами являются стеноз аортального клапана и идиопатический гипертрофический, субаортальный стеноз.

Боли, вызванные этими двумя состояниями, по характеру неотличимы от боли при ишемической болезни сердца.

С другой стороны, пролапс митрального клапана обычно протекает с нетипичным ощущением дискомфорта в груди. Согласно описаниям, боли при пролапсе митрального клапана имеют много общих черт с болями при поражении костномышечного аппарата и обычно возникают у молодых женщин астеничного телосложения.

Перикардит независимо от того, вызван ли он вирусной инфекцией, уремией, бактериальной инфекцией или другими причинами, может сопровождаться различными болевыми симптомами. Поскольку в перикарде собственные болевые рецепторы либо вообще отсутствуют, либо имеются в небольшом количестве, боль при перикардите в большей степени связана с воспалением прилежащей париетальной плевры.

Следовательно, чаще всего боль при перикардите имеет плевральное происхождение и связана с дыхательными движениями, особенно глубоким вдохом, или кашлем, во многом напоминая боль в грудной клетке при болезнях легких. Обычно эту боль характеризуют как острую и колющую.

Однако боль, связанная с выраженным воспалением относительно нечувствительного висцерального листка перикарда или афферентных нервных волокон сердца, иногда может представлять собой типичную кардиалгию, которую описывают как постоянную боль или болезненность давящего или сжимающего характера. Она имеет постоянный характер, продолжается в течение нескольких часов и не зависит от физической нагрузки.

У больного с перикардитом вирусной природы в течение нескольких недель до появления боли часто выявляются классические признаки вирусной инфекции. У больных с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом или уремией тщательно собранный анамнез обычно позволяет выявить другие признаки системного заболевания.

К числу причин нетипичных болей в грудной клетке следует отнести некоторые необычные формы коронарной болезни сердца и прежде всего стенокардию, которая появляется ночью и обозначается термином «стенокардия покоя» или «постуральная стенокардия».

Эта форма ишемической болезни сердца обычно возникает приблизительно через час после принятия больным горизонтального положения и, вероятно, связана с перераспределением крови и увеличением венозного возврата к cepдцy. Стенокардия покоя также может проявляться ишемическнми болями в груди, возникающими позже, во время сна, которые провоцируются реакцией симпатической нервной системы во время REM фазы сна.

Кроме того, следует иметь в виду синдром спазма коронарных артерий с сопутствующим их стенозом или без него. Спазм коронарных артерий возникает в покое, без предшествующего увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления, и проявляется болью, типичной для стенокардии. Больные, у которых проявляется спазм на фоне атеросклеротических изменений сосудов, — это, как правило, мужчины в возрасте 50 лет и старше, в то время как спазм более или менее неизмененных коронарных артерий типичен для молодых женщин.

Тейлор Р.Б.