Кросслинкинг болят глаза

Кросслинкинг – метод, появившийся в нашей стране относительно недавно, однако во всем мире он применяется с 2004 года. Роговичный коллагеновый кросслинкинг также известен, как crosslinking method, CCL method, UV-x-linking, UVA method, С3-R. Суть его состоит в фотополимеризации стромальных волокон, которая происходит при комбинированном воздействии фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавина или витамина В2) и ультрафиолета.

В последние годы произошло заметное расширение области применения кросслинкинга. К примеру, он с успехом применяется для препятствования прогрессированию вторичного кератоконуса (возникающей после операции ЛАСИК ятрогенной кератоэктазии), пеллюцидной маргинальной дистрофии, кератомаляции различного генеза. Есть предварительные обнадеживающие данные об успешном применении кросслинкинга для лечения буллезной кератопатии, кератитов и язв роговой оболочки.

История метода

Начало исследований фотобиологии роговицы относится к 1990 году. Тогда группа исследователей вела поиски биологических клеев, активизируемых теплом или светом, которые усиливали сопротивляемость коллагена роговой оболочки (Khaderm, T. Tuong, J.T. Emest, 1994). Был обнаружен склеивающий эффект, возникающий при элиминации радикалов кислорода, высвобождение которых вызывало образование связей разрозненных коллагеновых фибрилл.
По мысли исследователей, усиление сопротивления тканей роговицы останавливает прогрессирование кератоконуса и, соответственно, отсрочивает или позволяет вовсе избежать операции по пересадке роговой оболочки у пациентов.
Первооткрывателями кросслинкинга стали: проф. Т. Зейлер, Э. Шпорль, Г. Воллензак. Идея этого метода возникла у профессора Зейлера во время визита к стоматологу, после того как ему была поставлена фотополимерная пломба. В 1994 году он возглавил группу исследователей, и началась работа. Первые эксперименты были проведены на животных, а потом – на донорской (кадаверной) роговой оболочке. После этого было осуществлено первое лечение пациентов с кератоконусом и прочими кератоэктазиями.

Механизм действия роговичного кросслинкинга

1. Комбинированное воздействие рибофлавина и ультрафиолета;
2. Высвобождение радикалов кислорода;
3. Возникновение связей между углеродными основаниями – коллагенового кросслинкинга.

При фотополимеризации усиливается прочность коллагена роговицы (ригидность) и возрастает его сопротивляемость кератоэктазии. Между коллагеновыми фибриллами появляются новые поперечные сшивки, и это усиливает прочность всей роговой оболочки.

Показания

В силу относительной молодости метода и развития научной мысли область применения кросслинкинга растет год от года, выявляется его эффективность при увеличивающемся количестве заболеваний. Поэтому мы приводим показания, сформулированные самим профессором Зейлером на курсах кросслинкинга во время международного конгресса в Берлине в сентябре 2008 года. Кросслинкинг показан при:

• кератоконусе;
• пеллюцидной маргинальной дистрофии;
• ятрогенной кератоэктазии – кератоконусе, возникающем после операции ЛАСИК;
• кератомаляции – таянии роговицы (comea melting), происходящего, как правило, вследствие аутоиммунных процессов;
• буллезной кератопатии

Противопоказания

• толщина роговой оболочки менее 400 мкм хотя бы в одном измерении (хотя нужно отметить, что этот порог перестал быть таким категоричным после появления растворов вызывающих отек роговой оболочки);
• низкая острота зрения с коррекцией в случае кератоконуса, даже при наличии достаточной толщины роговицы;
• возраст пациента меньше 15 лет;
• наличие рубцов;
• аллергический конъюнктивит.

Ход операции

Манипуляции осуществляются под местной анестезией (капли Алкаина). В настоящее время используются 2 основные методики — традиционный и трансэпителиальный кросслинкинг роговицы.

Традиционная методика

Операция делится на 2 этапа.

1 этап: Производится анестезия, шпателем осуществляется деэпителизация роговой оболочки, а затем проводится закапывание раствора рибофлавина на протяжении 25-30 минут. После этого врач при помощи щелевой лампы оценивает степень пропитывания роговицы препаратом. Если пропитывание достаточное, приступают ко 2 этапу, если нет – продолжают закапывание до достижения нужного результата.

2 этап состоит в использовании луча ультрафиолетового света, который взаимодействует с рибофлавином, вызывая кросслинкинг роговичного коллагена. Этот процесс также продолжается около 30 минут.

По завершении операции производится закапывание антибиотика и противовоспалительного препарата, после чего пациенту надевается мягкая лечебная контактная линза.

Трансэпителиальный кросслинкинг

При использовании данной технологии удаление верхнего слоя роговицы не требуется. Он разрыхляестя и становится проницаемым для рибофлавина с помощью специаьлного препарата (тетракаина). В связи с этим у пациента значительно менее выражены неприятные ощущения после операции, намного короче реабилитационный период и меньше риск возникновения различных осложнений.

Возможные осложнения кросслинкинга

В течение длительного времени осложнения кросслинкинга совсем не упоминались в профессиональной литературе. Впервые доклады, освещающие эту тему, появились на последнем конгрессе ESCRS. В нашей практике кросслинкинга мы также встречаемся с характерными осложнениями:

1. Разной степени выраженности помутнение роговой оболочки. На качество зрения обычно не влияет, но может быть довольно выраженным. Чаще всего резорбция происходит в течение 1–6 месяцев, хотя случается, что этот процесс занимает до 2 лет.
2. Раздражение глаза (на протяжении 1–2 недель после операции).
3. Задержка реэпителизации.
4. Ухудшение изначальной остроты зрения и постепенное ее восстановление. Это осложнение возникает редко, зрение восстанавливается в течение 1–12 месяцев.
5. Расплавление (melting) роговой оболочки.
6. Реактивация герпетической инфекции, развитие герпетического кератита.

Нужно отметить, что со всеми этими осложнениями, как правило, удается справиться, а применение трансэпителиальной технологии минимизирует риски.

Видео операции кросслинкинга при кератоконусе

Результаты

Необходимо понимать, что поскольку кросслинкинг практикуется с 2004 года, полная информация обо всех результатах, как и обо всех осложнениях, пока неизвестна. Но некоторые выводы возможно сделать уже в настоящее время, в особенности касательно применения кросслинкинга при кератоконусе. При помощи этого метода удается приостановить развитие заболевания – это главный результат. Данные о прогрессировании кератоконуса после операции кросслинкинга на сегодняшний день отсутствуют.

После операции у 25% пациентов наблюдается улучшение остроты зрения на 1–2 строчки – это следствие уплощения роговой оболочки. Поскольку основной задачей, стоящей перед кросслинкингом при кератоконусе, является приостановка развития патологического процесса, эффект улучшения остроты зрения является своеборазным приятным «бонусом». Пока неясно, почему у одних пациентов он проявляется, а у других отсутствует, поэтому планировать его невозможно. Кроме этого эффекта, у 30% пациентов улучшается посадка жестких контактных линз, что становится возможным из-за того же уплощения роговой оболочки.

Цены на кросслинкинг

Стоимость операции в нашем специализированном офтальмологическом центре составляет 34 000 рублей при традиционном методе. При технологии трансэпителиального кросс-линкинга дополнительно оплачивается препарат (порядка 5 000 рублей).

Отзывы пациентов после операции

Видео отзыв пациента после операции кросслинкинга роговицы и последующей имплантации факичных линз ICL.

Ниже в комментариях Вы можете ознакомиться с другими отзывами людей, уже прошедших процедуру роговичного кросслинкинга или оставить свое собственное мнение.

Кросслинкинг роговицы – воздействие на истонченную роговицу рибофлавином и ультрафиолетовыми лучами, вследствие чего она становится прочнее и толще.

Методика разработана специально для людей с кератоконусом или осложнениями после лазерной операции Ласик.

Доказана ее высокая эффективность. В России процедура появилась сравнительно недавно, хотя за рубежом она развивалась с начала 2004 года. Показания к проведению процедуры должен определить врач после длительного осмотра и проведения диагностических тестов.

Показания к операции

Процедура показана не для всех категорий пациентов, ее выполняют в следующих случаях:

• кератоконус – выпячивание роговицы вперед из-за чего она сильно истончается, повышается риск полного разрыва тканей;
• дистрофия — нарушение питания глазного яблока через сосуды, вследствие чего образуется некроз (омертвление) тканей;
• осложнения после операции Ласик, когда роговица истончилась после механического повреждения от действия хирургического скальпеля или лазера;
• аутоиммунные заболевания, вследствие которых собственные клетки иммунитета повреждают и разрушают ткани роговицы;
• буллезная кератопатия — заболевание, вследствие которого роговица отекает, повреждается ее эпителиальный слой, что образует инородное образование.

После проведения оперативного вмешательства полностью роговица не восстанавливается, но значительно улучшается ее качество и толщина.

Противопоказания

Операционное вмешательство противопоказано при следующих состояниях и заболеваниях:

• чрезмерно малая толщина роговицы, менее 400 мкм, но на данный момент разработаны более современные методы, вследствие чего процедура может выполняться даже при такой роговице;
• миопия и дальнозоркость высокой степени, при наличии которой операция не проводится даже при нормальной толщине роговицы;
• возраст до 16 лет;
• беременность, лактация;
• наличие рубцовых тканей;
• конъюнктивит аллергической природы, при котором роговица становится сильно воспаленной, что ухудшает состояние пациента (противопоказание временное).

Возможны и другие временные противопоказания. Например, вирусные и инфекционные заболевания, обострение хронической болезни. Процедуру можно проводить после полного выздоровления человека.

Цена

Если выбрана методика со вскрытием роговой оболочки, стоимость операции составляет 35 000 руб.

Если же применяют более современное оперативное вмешательство без вскрытия роговицы, с применением медикаментозного средства, стоимость увеличивается на 5000 руб. Это цена за препарат.

Подготовка к операции

Перед проведением оперативного вмешательства человек должен придерживаться правил, с помощью которых сократится риск осложнений, реабилитационный период пройдет легче:

• за 2 недели до операции нельзя употреблять медикаментозные средства, о которых не был предупрежден врач-офтальмолог;
• за 3 дня до процедуры начать применение антибактериальных капель, чтобы устранить риск попадания инфекции во внутренние структуры глаз при вскрытии роговицы;
• не носить контактные линзы, заменить их очками за 2 недели до процедуры;
• не употреблять алкоголь за 2-3 дня до операции;
• в день операции нельзя краситься, инородные частицы попадут в глаза, вызвав раздражение, воспаление, развитие бактериальной инфекции;
• перед операцией принять душ, тщательно вымыть лицо и волосы.

Если правильно подготовиться к операции, значительно сокращается риск распространения бактериальной инфекции и других осложнений.

Проведение кросслинкинга роговицы

Для методики применяют воздействие ультрафиолетовым лучом совместно с рибофлавином. Это можно сделать после вскрытия роговицы. Методика увеличивает риск развития осложнений, особенно при наличии кератоконуса. Сравнительно недавно была разработана новая методика трансэпителиального кросслинкинга, которая не нуждается в проведении разреза. Поэтому осложнений образуется меньше.

Традиционный кросслинкинг

Оперативное вмешательство проводится в несколько этапов:

1. Пациента подготавливают. На него надевают стерильное белье. Он ложится на кушетку, после этого глаза закапывают анестезирующим средством.
2. Хирург удаляет шпателем поверхностные слои роговицы.
3. Глаза закапывают раствором рибофлавина. Затем проводят осмотр под щелевой лампой. Если изменений нет, раствор закапывают еще раз. Роговица должна полностью пропитаться. Если это произошло, приступают к следующему этапу.
4. На вскрытую роговицу воздействуют ультрафиолетовым светом, который образует взаимосвязь с закопанным рибофлавином. Это образует кросслинкинг роговичного коллагена. Ткани становятся толще, они соединяются между собой.
5. В глаза пациента закапывают раствор, который содержит антибактериальное средство, противовоспалительный препарат.
6. В глаза вставляют мягкую поддерживающую контактную линзу, которую необходимо носить на период реабилитации.

Вся процедура может длиться до 1 часа. Это зависит от времени, за которое пропитается роговица в результате закапывания рибофлавина.

Трансэпителиальный кросслинкинг

Отличие этой процедуры – отсутствие механического удаления верхнего слоя роговицы. Это значительно снижает риск разрывов этого слоя. Вместо применения шпателя в глаза пациента закапывают специальный раствор (тетракаин), который способствуют разрыхлению тканей. После этого все этапы процедуры повторяются, как в предыдущем методе.

Реабилитация и послеоперационный период

Когда врач закончил процедуру, пациент остается на 2-3 часа в медицинском учреждении. За это время хирург смотрит за состоянием человека, если нет осложнений, его выписывают в тот же день. После завершения операции пациенту необходимо надеть солнцезащитные очки, чтобы выйти из клиники.

Это значительно снижает воздействие ультрафиолетовых лучей от солнца на глаза.

После операции пациент должен придерживаться правил для успешного прохождения реабилитации:

• носить бандажные линзы на время, назначенные врачом;
• не посещать баню, сауну, не загорать, так это может вызвать кровотечения внутри глазного яблока;
• не пользоваться косметикой течение 1 недели после операции;
• снизить нагрузку на глаза, уменьшив время, проведенное за телевизором, компьютером, телефоном, планшетом, чтением книг;
• носить солнцезащитные очки, выходя из дома на весь период реабилитации;
• применять все медикаментозные средства, назначенные врачом офтальмологом;
• посещать врача для контроля над состоянием зрения в назначенное время;
• отсутствие физической нагрузки и занятий спортом на реабилитационный период.

Соблюдение этих правил поможет значительно снизить риск образования послеоперационных осложнений.

Осложнения

У некоторых категорий пациентов возможно развитие следующих осложнений:

• кровоизлияние на роговице или внутри глазного яблока;
• снижение остроты зрения на время или постоянно;
• помутнение роговицы;
• снижение качества сумеречного зрения или полное его отсутствие;
• нарушение цветовосприятия;
• появление посторонних объектов перед глазами, которые в норме не должны быть (точки, мушки, линии, молнии, эффект гало).

Риск развития осложнений снижается при выборе квалифицированного врача и медицинского учреждения, оснащенного современной аппаратурой.

Прогноз

Процедура значительно улучшает качество роговицы, способствует предотвращению разрыва и полной потери зрения. При удачно проведенной методике прогноз будет благоприятным.

Отзывы пациентов

Елена, 38 лет: Когда только появились методики восстановления зрения, я воспользовалась процедурой Ласик. У меня появилось осложнение в виде сильного истончения роговицы. Врач сказал, что я могу потерять зрение. После этого я провела кросслинкинг роговицы. Сейчас состояние значительно лучше, офтальмолог сказал, что зрение я сохраню.

Владимир, 28 лет: Вот уже много лет я страдаю от сильного истончения роговицы. Медикаментозное лечение мне не помогло. Врач сказал, что хирургическая операция не показана. Но недавно появилась новая методика — кросслинкинг роговицы. Хирург сказал, что ее толщина позволяет провести операцию. После проведения операции мое состояние значительно улучшилось.

Полезное видео