Болят ребра после операции на сердце

Аорто-коронарное шунтирование, или операция президентов

Руководитель Центра кардиохирургической помощи «Добробут», кардиохирург Александр Бабляк

Процесс операции на сердце в «Добробуте»

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Сложная хирургия сердца

Операция на сердце всегда считалась одним из самых сложных хирургических вмешательств.

«Останется шрам на всю грудную клетку», «операция на сердце в 80 – это уже поздно», «будет долгое и мучительное восстановление»… Правда ли все перечисленное?

Операция на сердце всегда считалась одним из самых сложных хирургических вмешательств. (И действительно таковым является.) Но современная кардиохирургия сделала заметный шаг вперед, и многое из того, что мы слышали и знаем о хирургии сердца, сегодня уже не актуально. Развенчать мифы нам помог руководитель Центра кардиохирургической помощи «Добробут», кардиохирург Александр Бабляк. Начали с самого распространенного вымысла: с того, что операция на сердце – это всегда большой разрез на грудной клетке.

Александр Дмитриевич, то есть не всегда?

Не просто не всегда, а лишь в 30 % случаев! Только для трети кардиохирургических вмешательств сегодня все еще требуется большой разрез грудной кости, во всех остальных случаях сердце уже можно прооперировать через мини-разрез между ребрами меньше 10 см. Сложная кардиохирургия становится миниинвазивной, и люд ей, перенесших операцию на сердце, перестают узнавать по 25-сантиметровому шраму на груди.

В Украине уже тоже есть миниинвазивная кардиохирургия?

Украину в этом плане даже можно назвать пионером – мы первыми в мире летом 2017-го начали делать миниинвазивным методом многососудистое коронарное шунтирование. И менее чем за год кардиохирургия «Добробут» провела уже 100 таких операций. Теперь все изолированные вмешательства на сердце (когда у пациента одна патология) в клинике выполняются исключительно через мини-разрезы.

Если патологий несколько, пока еще нужен большой разрез, но мы работаем над тем, чтобы и часть этих многокомпонентных операций перевести в категорию миниинвазивных. Уже, к примеру, есть опыт проведения пластики митрального клапана одновременно с коронарным шунтированием через два межреберных мини-разреза вместо большого разреза грудины.

Что дает пациенту миниинвазивная кардиохирургия?

Это в четыре раза меньший разрез, а потому операция на сердце переносится, можно сказать, в четыре раза легче. Причем главное – миниинвазивная кардиохирургия обеспечивает пациенту психологический комфорт. А психологический комфорт – это лучшее настроение, это желание и готовность раньше подняться (еще в реанимации), начать ходить (на второй день после операции) и вернуться к активному образу жизни.

Такой настрой позволяет человеку быстро восстанавливаться, причем настолько, что уже на четвертый-пятый день после вмешательства пациент готов выписываться из стационара и уезжать домой. И это, к слову, опровергает распространенное мнение о том, что восстановление после кардиохирургической операции всегда очень длительное, тяжелое и болезненное. Спустя месяц наши пациенты уже ведут нормальный активный образ жизни.

Хорошо, восстановление не мучительное, но не может быть, чтобы не болело…

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Современные возможности медицины позволяют обеспечить комфортное состояние без боли как в случае миниинвазивной операции, так и при вмешательстве через стандартный разрез грудины. Так что этот вопрос уже давно закрыт.

И все же операция на сердце – это сложно, а потому наверняка очень рискованно…

Да, в технологическом плане операции на сердце были и остаются сложными. Это не миф. Сложные уже даже потому что необходимо подключение аппарата искусственного кровообращения. Но нельзя забывать, что с начала развития кардиохирургии (с конца 1950-х) многое изменилось: и в плане подготовки кардиохирургов, и в плане оснащения и методик.

Если говорить о рисках, то, разумеется, есть тяжелые пациенты, как вот, к примеру, 34-летний мужчина из Запорожья, которого уже отправили на трансплантацию, но нам удалось спасти его сердце. В этом случае был очень высокий риск – больше 80 %. Но риски большинства операций меньше 1 %, как и при любом другом хирургическом вмешательстве.

К слову, если мы говорим о мифах, нельзя не сказать, что вокруг трансплантации сердца их еще больше, чем в хирургии сердца.

У нас распространено ошибочное представление о возможностях донорского сердца и в целом о результатах и последствиях трансплантации. Пересадка сердца воспринимается как однозначно эффективный способ решения проблемы. Но это не совсем так. Нельзя забывать о том, что в среднем только 50 % пациентов с донорским органом живут десять лет, каждый шестой умирает в течение года после операции, а каждый пятый – в течение пяти лет.

И нужно очень взвешенно и профессионально подходить к принятию решения о том, что пациенту показана трансплантация. Трансплантация сердца — крайняя мера, и другого пути лечения после трансплантации уже не остается. Если есть даже минимальный шанс спасти сердце человека, нужно использовать его. Хирургия сердца, если она возможна и выполнена профессионально, обеспечивает и большую продолжительность жизни, и лучшее качество по сравнению с трансплантацией.

При этом стоит в 50 раз дешевле. Вот почему в Европе и США операции по пересадке составляют менее 1 % всех вмешательств на сердце. К тому же есть простой тест: если человек за 6 минут в состоянии пройти больше 300 метров, трансплантация сердца ему не показана, так как его родное сердце имеет запас мощности еще минимум на несколько лет.

Александр Дмитриевич, распространено мнение, что после кардиохирургической операции в любом случае будут какие-то ограничения, и к активному способу жизни уже не вернешься. Это так?

если после инфаркта или операции человек бросил курить, начал регулярно давать себе физнагрузки и правильно питаться, риск, что с сердцем снова что-то случится, уменьшается в два раза. Если ничего это не сделать – увеличивается в четыре. Так что двигаться не только не запрещается – это должно стать новой здоровой привычкой.

Александр Дмитриевич, и последнее: утверждение о том, что операция в пожилом возрасте нецелесообразна, потому что слишком опасна, – правда или вымысел?

Естественно, хирургия сердца в солидном возрасте сопряжена с определенными рисками, потому что уже меньше резервов организма и больше сопутствующих заболеваний. Но это не значит, что операция на сердце невозможна. Мы успешно оперируем пациентов даже 80 . И меня очень вдохновляют люди, которые стремятся улучшить качество жизни.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Так уж сложилось, что методы лечения тех или иных заболеваний начинают активно обсуждаться в прессе только тогда, когда в руки врачей попадает знаменитость мирового масштаба.

Очередным «виновником» всплеска неподдельного интереса к кардиохирургии стал экс-президент Соединенных Штатов Америки Билл Клинтон (Bill Clinton), легший 7 сентября 2004 года на операционный стол в Колумбийском университете.

Не такая уже экзотическая, а скорее даже массовая операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ, coronary artery bypass operation — англ.), сделанная такому известному политику, мгновенно становится мировой новостью номер один. А то, что подобное оперативное вмешательство благополучно переносят несколько сотен тысяч человек в год — это уже не так важно.

Ишемическая болезнь и ее острое проявление — инфаркт миокарда, к сожалению, всегда стабильно держались в тройке лидеров по уничтожению человеческих жизней. Боролись с непроходимостью коронарных сосудов по-разному. В первой половине XX века обходились терапевтическими методами — использовали различные группы медикаментов. Затем на помощь терапевтам-кардиологам поспешили кардиохирурги.

Приятно осознавать, что первым операцию АКШ разработал и провел наш соотечественник — ленинградский профессор Василий Иванович Колесов. Произошло это в 1964-ом году, а уже в 1966-ом всесоюзный конгресс кардиологов принял решение запретить вредоносную операцию. Гонения на Колесова продолжались до тех пор, пока революционным методом лечения ИБС не заинтересовалась мировая медицинская наука.

Методику операции начали совершенствовать и развивать, травматичность самой операции и количество послеоперационных осложнений уменьшалось, количество успешно прооперированных росло. Разработки российских ученых позволили вдвое сократить время проведения операции, и теперь дать новую жизнь сердцу хирурги могут за 1-6 часов, в зависимости от тяжести заболевания.

Операция на сердце: правда и вымысел. Кардиохирург Александр Бабляк – о мифах в хирургии сердца

Решение о необходимости АКШ тому или иному пациенту врач принимает, учитывая все данные лабораторных, функциональных, рентгеновских и инструментальных исследований. Каждый человек индивидуален, и заболевание течет у всех по-разному, поэтому и методы лечения используются разные. Суть АКШ состоит в создании обходных путей кровоснабжения сердечной мышцы — шунтов, минуя пораженные атеросклерозом коронарные артерии.

Называется такой обходной путь анаcтомозом. Материалом для него чаще всего является вена самого пациента, взятая из-под кожи бедра. Один конец вены вшивается в аорту, второй — в коронарную артерию ниже места сужения (закупорки). В последнее время кардиохирурги предпочитают использовать для создания шунта не вены, а артерии, взятые либо с внутренней поверхности грудной стенки, либо с предплечья.

Артерия более долговечна и приспособлена работать именно в условиях высокого кровяного давления, а в аорте оно максимально. По данным литературы, шунт, сделанный из подкожной вены (бедро), не подвергается закупорке на протяжении года в 80-90 процентах случаев и на протяжении 10 лет в 65 процентах случаев.

Внутренняя грудная артерия (грудная стенка) исправно служит в течение года в 98 процентах случаев и в течение 10 лет в 90 процентах случаев. Лучевая артерия (предплечье) безотказно работает течение года в 93,5 случаев и в течение 5 лет в 83 процентах случаев. Именно поэтому популярность АКШ растет в геометрической прогрессии, а количество прооперированных исчисляется миллионами.

В любом случае, чтобы добраться до сердца, хирургам необходимо вскрыть грудную клетку. А вот как именно ее вскроют — зависит от того, как именно решат оперировать пациента врачи — останавливая сердце на время операции или не останавливая. Выбор зависит от конкретного пациента и конкретной ситуации. Исторически первым вариантом была операция именно на остановленном сердце.

На время вмешательства кровь из сердца отводится в специальный аппарат искуcственного кровообращения. Там кровь обогащается кислородом и возвращается в организм опять же минуя сердце. Для проведения такого варианта операции грудина рассекается по средней линии и грудная клетка открывается практичеcки целиком. Длительность вмешательства — от 3 до 6 часов, в зависимости от количества накладываемых анастомозов.

Понятно, что послеоперационная реабилитация в этом случае гораздо длиннее, так как необходимо полное сращение рассеченной кости. Обычно для полного восстановления функций после операции с искуcственным кровообращением требуется несколько месяцев. В настоящее время все более широкое применение находят менее травматичные варианты операции — через минидоступ на работающем сердце.

Это стало возможным благодаря развитию хирургической и эндоскопической техники. Разрез при таком варианте производится в межреберье, между ребрами вводится специальный ранорасширитель, который помимо всего еще и уменьшает колебания сердца. Целостность костей в этом случае не нарушается, операция длится 1-2 часа, послеоперационное пребывание в клинике — не больше недели.

Понятно, что такой вариант АКШ требует высокого мастерства хирурга. Американский кардиохирург Роберт Емери, начав выполнять коронарное шунтрирование из минидоступа, охарактеризовал эту операцию как более легкую для больного и более трудную для хирурга. Еще один немаловажный факт — уменьшается риск снижения интеллекта пациента.

Ученые Дьюкского медицинского центра (США) обследовали 261 пациента, которым была сделана операция аортокоронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения и пришли к выводу, что больше чем у половины из них наблюдалось снижение интеллекта. К моменту выписки из больницы умственная работоспособность была заметно понижена у 53 процентов больных.

АКШ не является панацеей от ишемической болезни, она лишь позволяет устранить следствие, не убирая основную причину. В данном случае основной причиной проблем с кровоснабжением сердца является атеросклероз. Поэтому жизненно важным для пациента является соблюдение определенной стенокардии, одышки и сопровождающего их страха смерти. Хирурги дают пациенту второй шанс, а как им распорядится человек — зависит только от него самого.

Для 58-летнего Клинтона боль в сердце была подобна грому среди ясного неба. Диагноз, поставленный врачами, поверг в шок не только самого Клинтона, но и всех американцев, привыкших к спортивному и подтянутому, а значит, здоровому президенту. Сначала экс-президент свалил всю вину на своих предков, сказав о генетической предрасположенности к ИБС, но затем признался, что основная причина — увлечение ресторанами быстрого питания.

Изучив все данные, кардиохирург Крейг Смит (Craig Smith) принял решение остановить сердце экс-президента на время операции, посчитав такой метод проведения АКШ наиболее безопасным в данном случае. Операция началась в 8 утра, а в 16.30 Клинтон очнулся от наркоза уже с обновленным сердцем, на котором появились 4 анастомоза.

Для создания обходных путей были использованы сосуды грудной стенки и бедра. Хирурги отметили хорошее состояние миокарда бывшего президента и уверили семью и пристально следивших за ходом операции американцев, что послеоперационный прогноз очень оптимистичный и Клинтон достаточно быстро восстановится после вмешательства. Прогноз оправдался, и уже 10 сентября пациент был выписан из больницы.

Восстановительный период проходил достаточно гладко, однако самочувствие Клинтона через несколько месяцев после операции не соответствовало тому, что должно было быть. Причина выяснилась очень скоро — через полгода после АКШ у экс-президента развилось достаточно редкое осложнение: рубцово-спаечный процесс в левой половине грудной клетки.

По признанию Крейг Смита, из 6 тысяч пациентов с АКШ, которых он наблюдал, подобная патология встречалась всего у 10. Попал в это число и Клинтон. Теперь ему предстоит перенести как минимум одну операцию по удалению рубцовых разрастаний, приведших к спадению нижней доли левого легкого. И сколько еще таких операций будет — неизвестно, обычно спаечный процесс имеет нехорошую привычку рецидивировать.

В одном из интервью Клинтон заявил, что проблемы с сердцем начались задолго до проведенной ему операции. Экс-президент просто не придавал значения периодически возникающим болям, считая это проявлением возрастных изменений. Первые признаки появились вскоре после того, как он покинул Белый Дом, но он просто не обращал на них внимания.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Остается надеяться, что второй шанс, который дали сердцу экс-президента кардиохирурги, Клинтон использует с умом и пересмотрит свое отношение к образу жизни, своему организму в целом и к питанию в частности. Впрочем, об этом стоит задумываться и всем нам, причем еще до того, как прозвучит первый звонок «оттуда» в виде приступа стенокардии или инфаркта.