Болит шея у пожилой женщины

Для цитирования. Шестель Е.А., Данилов А.Б. Боли в шее у лиц пожилого возраста / РМЖ. Болевой синдром. 2015. С. 19–21.

     По данным различных авторов, от 50 до 90% населения планеты хотя бы однократно испытывали болевые ощущения в шее и спине. Это вторая по частоте обращения к врачу проблема после заболеваний, сопряженных с повышением температуры. Пик заболеваемости приходится на лиц трудоспособного возраста, однако в старшей возрастной группе данные показатели остаются достаточно высокими [1, 2]. Боль в шее встречается примерно у 23% женщин и 17% мужчин [3].
     Шейный отдел позвоночника представляет собой самую подвижную часть позвоночного столба, что предопределяет его особую уязвимость по отношению к травмам и дегенеративным изменениям. Тем не менее дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника – далеко не единственная причина боли в шее, которая, таким образом, требует тщательной дифференциальной диагностики [4]. Подробные причины боли в шее приведены в таблице 1.

     Основные причины боли в шее у пожилых – остеохондроз и остеоартроз позвоночника. Но в данной возрастной группе резко возрастает риск заболеваний с тяжелым течением и ургентным прогнозом. Поэтому у этих пациентов в первую очередь необходимо исключить:
     – ревматическую полимиалгию;
     – анкилозирующий спондилит;
     – ишемическую болезнь сердца;
     – подвывих атлантоосевого сустава при ревматоидном артрите;
      — метастатические опухоли позвоночника;
     – рак Панкоста;
     – абсцесс или опухоль глотки или заглоточного пространства;
     – воспалительные или паранеопластические поражения головного мозга и его оболочек.
Фасетчатый синдром
     Поражение межпозвоночных суставов позвоночника (фасетчатый синдром) – основная причина боли в шее. Распространенность его увеличивается с возрастом. Так, рентгенологические признаки дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника обнаруживаются у 60% людей старше 50 лет и у 85% – старше 65 лет [5].
     Межпозвоночные суставы богато иннервированы, поэтому их поражение почти всегда вызывает боль. Она имеет следующие характеристики:
     – тупая (реже острая) боль в шее, чаще по утрам, после сна в неудобном положении (больные нередко говорят, что их «продуло»);
     – иррадиация боли в затылок, ухо, лицо и висок (при поражении верхнешейного отдела позвоночника) или в плечо, особенно в надлопаточную область (при поражении нижнешейного отдела) ;
    – усиление боли при движениях и ее ослабление в покое;
    – ограничение движений головы (чаще всего ограничены повороты) и напряжение мышц шеи;
    – односторонняя болезненность при пальпации в проекции пораженного сустава;
    – иррадиация боли в руки не характерна.

Миофасциальный синдром (МФС)
     МФС – 2-я по частоте причина болей в шейном отделе у лиц пожилого возраста. Он характеризуется мышечной дисфункцией с формированием локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах. МФС может быть первичным (в результате антифизиологической перегрузки мышечного аппарата) и вторичным (развиваться на фоне вертеброгенной патологии) [6].
     Диагностика МФС основывается на выявлении типичных признаков и клинических проявлений согласно диагностическим критериям D. Simons (1989) [7].
     I. «Большие» критерии (необходимо наличие всех 5):
    1) жалобы на локальную или региональную боль;
    2) ограничение объема движений;
    3) пальпируемый в пораженной мышце тугой тяж;
    4) участок повышенной чувствительности в пределах тугого тяжа (триггерная точка) ;
    5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.
    II. «Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3):
    1) воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек;
    2) вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы;
    3) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника
     Остеохондроз шейного отдела позвоночника у лиц пожилого возраста встречается гораздо чаще, чем остеохондроз поясничного отдела, и является 3-й причиной по частоте встречаемости. Дегенерация межпозвоночных дисков вызывает вторичные изменения межпозвоночных суставов, что в свою очередь приводит к сужению межпозвоночных отверстий и сдавлению спинномозговых корешков. Чаще всего поражаются межпозвоночные диски нижнешейного отдела позвоночника, при этом обычно возникают односторонняя боль в шее и нарушения чувствительности в руке на стороне поражения. Симптомы сдавления отдельных корешков представлены в таблице 2 [8].

Лечение
     Лечение болей в шейном отделе направлено на ускорение регресса симптомов, предупреждение хронизации болевого синдрома и дальнейших обострений. Это требует быстрого адекватного купирования болевого синдрома. Для контроля над болью применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП подразделяют на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП). Последние в терапевтических дозах блокируют не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1.
     ЦОГ-1 постоянно присутствует в тканях и с ее участием образуются простагландины (ПГ), выполняющие протективные функции в слизистой оболочке желудка, эндотелии, регулирующие почечный кровоток. С ингибированием ЦОГ-1 и снижением регулирующих физиологических эффектов ПГ связаны побочные действия НПВС.
     ЦОГ-2 в норме обнаруживается в незначительных количествах. Синтез ЦОГ-2 происходит в макрофагах, моноцитах, синовиоцитах, фибробластах, хондроцитах, эндотелиальных клетках под влиянием факторов, активирующихся при воспалении, таких как цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли), свободнорадикальные формы кислорода, липополисахариды, активатор тканевого плазминогена, митогенные факторы и др. Уровень ЦОГ-2 существенно (в 10–80 раз) увеличивается при воспалении, в связи с чем ее считают патологической.
     Эффективность различных НПВП при использовании в адекватных дозах (средних и высоких терапевтических) не отличается. Это подтверждают данные многочисленных клинических исследований, в которых сопоставляли анальгетическое и противовоспалительное действие с-НПВП и н-НПВП при травмах, операциях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата [9–11].
     В России НПВП представлены 19 непатентованными наименованиями, и выбор препарата зависит от степени его безопасности. Осложнения со стороны ЖКТ являются наиболее частой и хорошо изученной патологией, ассоциированной с приемом НПВП. Главными элементами патогенеза этих осложнений считаются блокада фермента ЦОГ-1 (характерно для н-НПВП) и уменьшение синтеза цитопротекторных ПГ. Снижение защитного потенциала слизистой оболочки приводит к ее повреждению под воздействием внешних факторов агрессии и развитием НПВП-гастропатии и НПВП-энтеропатии [12].
     У лиц старшей возрастной группы необходимо обратить внимание на негативное влияние НПВП на сердечно-сосудистую систему. Оценить реальную частоту данных осложнений сложно, поскольку хронические заболевания опорно-двигательной системы (как причина назначения НПВП) и артериальная гипертензия (АГ) очень часто сочетаются в данном возрасте. По данным популяционных исследований, в США примерно 20 млн человек принимают одновременно и НПВП, и антигипертензивные препараты, а в целом НПВП назначают более чем 1/3 больных, страдающих АГ [13].
     ЦОГ-1/ЦОГ-2-зависимый синтез ПГ играет важную роль в физиологической регуляции сосудистого тонуса и функции почек. ПГ взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой, модулируя вазоконстрикторный и антинатрийуретический эффекты ангиотензина II. Обсуждается несколько взаимосвязанных механизмов, определяющих прогипертензивный эффект НПВП: снижение выведения натрия за счет влияния на клубочковую фильтрацию и усиление его проксимальной канальцевой реабсорбции; сужение сосудов в результате подавления синтеза ПГ с вазодилататорной активностью (ПГЕ2 и ПГI2) и/или усиления высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний, а также увеличения чувствительности рецепторов сосудистой стенки к действию вазоконстрикторных субстанций; снижение величины почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, увеличение секреции эндотелина-1; токсическое действие НПВП на почки (лекарственная нефропатия). Почечная регуляция артериального давления (АД) во многом определяется активностью ЦОГ-2, поэтому любые НПВП (с–НПВП и н-НПВП) способны оказывать прогипертензивное действие [14–16].
     Помимо дестабилизации АГ НПВП также могут вызывать НПВП-ассоциированные кардиоваскулярные катастрофы и дестабилизацию сердечной недостаточности [17].

Напроксен (Налгезин)
     Напроксен в России используется неоправданно редко, хотя в странах Западной Европы и США его используют достаточно широко как в качестве универсального препарата, так и для кратковременного лечения боли (в т. ч. как безрецептурное средство) и длительной симптоматической терапии хронических ревматологических заболеваний. Такая популярность Напроксена обусловлена не только высокой степенью обезболивающей активности (препарат относится к н-НПВП), но и тем, что он является самым безопасным препаратом относительно кардиоваскулярных рисков. Его эффективность доказана многочисленными независимыми исследованиями в разных возрастных группах с различными факторами риска цереброваскулярных катастроф в разных странах мира. Наиболее значимые исследования приведены в таблице 3.
     Минимальный риск развития кардиоваскулярных катастроф позволяет ряду западных экспертов рекомендовать напроксен как препарат выбора при наличии коморбидных заболеваний сердечно-сосудистой системы [28].
     Риск развития иных осложнений, таких как нефро- и гепатопатия, хирургическое кровотечение, на фоне приема напроксена не отличается от такового других н–НПВП [18–27].
     По данным экспериментальных исследований, некоторые НПВП (ибупрофен, напроксен, индометацин) могут конкурировать с ацетилсалициловой кислотой за связывание с активным центром ЦОГ-1 и нивелировать его антиагрегантный эффект. При этом напроксен сохраняет свои свойства НПВП с высокой кардиобезопасностью. Поэтому нет необходимости совместного приема напроксена и ацетилсалициловой кислоты, что особенно важно у лиц с коморбидной патологией в условии полипрагмазии [29, 30].
    На российском рынке напроксен представлен в виде препарата Налгезин® по 275 мг в 1 таблетке, а также Налгезин® Форте с дозировкой 550 мг. Препарат Налгезин® быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ с биодоступностью 95% (прием пищи практически не влияет ни на полноту, ни на скорость всасывания). Время достижения максимальной концентрации в сыворотке крови – 1–2 ч, период полувыведения – 12–15 ч. Такая фармакодинамика обеспечивает Налгезину высокую эффективность при приеме 2 р./сут. Средняя терапевтическая доза – 550 мг 2 р./сут. При сильном болевом синдроме максимальная суточная доза может быть увеличена до 1650 мг/сут в сут сроком до 2 нед. в максимальной дозе препарата. У лиц пожилого возраста с нарушением функции почек в анамнезе доза Налгезина ограничивается 550 мг/сут.

     В заключение необходимо подчеркнуть, что боли в шее у лиц старшей возрастной группы являются распространенным синдромом. У таких пациентов диагностику необходимо начинать с исключения ургентной патологии, паранеопластического процесса, системного заболевания соединительной ткани. Дегенеративные изменения позвоночного столба и МФС являются наиболее частыми причинами болей в шее и требуют адекватной обезболивающей терапии. Препаратом выбора должен быть НПВП с высокой степенью безопасности с учетом коморбидных заболеваний пациента.