Болит поясница при гиперстимуляция

На фоне экзогенного введения гонадотропинов (стимуляторов овуляции) яичники значительно увеличиваются, иногда разрываются, кровоточат, возникает тромбоэмболия магистральных сосудов (закупорка сосуда тромбом), появляется жидкость в брюшной полости. Данное ятрогенное состояние с таким нефизиологическим ответом яичников на введение гонадотропинов и называют синдромом гиперстимуляции яичников.

Клинические и лабораторные проявления синдрома могут быть легкими биохимическими изменениями (при повышении секреции стероидных гормонов) или выраженными клиническими проявлениями:

• значительным увеличением размеров яичников при формировании в них фолликулярных и лютеиновых кист;

• повышением сосудистой проницаемости при массивном выходе жидкости в брюшную полость;

• гиповолемией, гемоконцентрацией, гипопротеинемией, олигурией;

• симптомами острой почечной недостаточности,

• тромбоэмболическими осложнениями;

• респираторным дистресс-синдромом взрослых с летальным исходом в тяжелых случаях.

Развитие и степень тяжести синдрома находятся в зависимости репродуктивной системы женщины и ее исходного функционального состояния, которое может быть различным. А также от чувствительности рецепторного аппарата яичников к водимым менопаузальным гонадотропинам, что также бывает неодинаковой.

Синдром гиперстимуляции яичников чаще всего возникает:

• у женщин молодого возраста (< 35 лет), чаще астенического типа телосложения;

• при синдроме поликистозных яичников;

• при наличии высокого исходного уровня эстрадиола в крови (> 400 пмоль/л);

• при большом количестве фолликулов (> 35);

• при применении агонистов рилизинг-гормон гонадотропинов;

• при поддержке лютеиновой фазы с помощью хорионического гонадотропина;

• во время беременности.

Синдром гиперстимуляции яичников находится в зависимости от активации системы ренин-ангиотензин (альдостероновой системы), сосудистого эндотелиального фактора роста, а также связи иммунной системы с состоянием яичников.

Причины возникновения синдрома гиперстимуляции яичников до сих пор не выяснены.

В зависимости от выраженности клинической картины выделяются три степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников:

• При легкой степени тяжести синдрома и диаметре яичников < 6 см, уровень эстрадиол будет 1 500-2 000 пг/мл (стадия А) и 1 500-4 000 пг/мл (стадия Б). Проявляется абноминальным напряжением и дискомфортом.

• При средней степени тяжести и диаметре яичников 6-12 см, уровень эстрадиол будет >4 000 (стадия А) и 4 000-6 000 пг/мл (стадия Б).

Проявляется легкой степенью, болью с одновременными УЗ-признаками асцита (стадия А).

Легкой степенью с тошнотой, рвотой и диареей, чувством тяжести внизу живота (стадия Б)

• При тяжелой степени тяжести синдрома и диаметре яичников >12 см, уровень эстрадиол в стадии А будет > 6 000 пгмл, в стадии Б — > 6 000 пгмл.

Проявляются средней степенью тяжести и клиническими признаками асцита, выпотом с плевральной полости, гидротораксом (скоплением жидкости в плевральной полости), одышкой, учащением пульса, цианозом кожи и слизистых оболочек, дисфункцией печени (стадия А).

Средней степенью и напряженным асцитом, гемоконцентрацией (гематокритом > 45 %), гидротораксом, увеличением вязкости крови, снижением почечной перфузии, тромбоэмболией, респираторным дистресс-синдромом взрослых. А также гиповолемическим шоком, одышкой, учащением пульса, цианозом кожи слизистых оболочек, почечной недостаточностью (тошнотой, рвотой, поносом, отсутствием аппетита, отеками конечностей), Лигурией — уменьшением выделения мочи (стадия Б).

Для постановки диагноза синдрома гиперстимуляции яичников больные проходят консультацию у врача гинеколога. Дополнительно врач основывается на лабораторных и инструментальных методах исследования:

• клиническом и биохимическом анализах крови

• гемостазиограмме (развернутом анализе, показывающим состояние свертывающей и противосвертывающей систем в крови женщины) – при СГЯ может наблюдаться повышенная свертываемость крови

• общем анализе мочи

• анализе состава асцитической жидкости

• микробиологическом исследовании отделяемого из влагалища, цервикального канала (что соединяет полость матки и влагалище)

• УЗИ

• эхокардиграфии

• электрокардиографии

• рентгенографии органов грудной клетки

Лечение гиперстимуляции яичников

Лечение больных назначают в зависимости от степени тяжести синдрома. Легкие формы обычно не подлежат активному вмешательству, и назначается амбулаторное наблюдение. При этом:

• Рекомендуют пить минерализованную воду до 3 л в сутки.

• При дискомфорте в брюшной полости лечение проводят спазмолитическими препаратами.

• При легкой степени синдрома возможно исчезновение клинических симптомов к 10—12-му дню после введения хорионического гонадотропина. При подтверждении наступления беременности возможно нарастание симптомов на одну степень тяжести.

Больным со средней и тяжелой степенями СГЯ после приема Диферелина лечение проводят только в стационаре, тщательно контролируя функцию сердечнососудистой и дыхательной систем, печени, почек, а также электролитный и водный баланс:

• Проводят консервативную симптоматическую инфузионную терапию коллоидно-кристаллоидными растворами, направленную на коррекцию объема циркулирующей крови, устранение гемоконцентрации и гипопротеинемии.

• Применяют кристаллоидные растворы: изотонический раствор натрия хлорида и 5%-ный раствор глюкозы с суточным объемом 1,5-3 л. Исключаются случаи ацидоза вследствие гиперхлоремии.

• Применяют коллоидные растворы, с целью увеличения объема циркулирующей крови: гидроксиэтил крахмала, альбумина, декстрана, свежезамороженной плазмы крови.

— Раствором гидроксиэтил крахмала (6 и 10%) увеличивают объем циркулирующей крови в прямо пропорциональном соотношении к введенному количеству, при суточной дозе — 500-1000 мл.

— Альбумин используется в виде 10 и 25 % раствора при суточной дозе 20—50 г.

— Гиперонкотический раствор Декстрана быстро, но непродолжительно увеличивает объем циркулирующей крови, при суточной дозе — 500-1 000 мл. Могут наблюдаться аллергические реакции примерно у 5 % пациенток.

— Свежезамороженной плазмой обеспечивают увеличение онкотического давления крови. Плазма должна содержать все факторы свертывания.

Инфузионная терапия и принципы ее проведения при синдроме гиперстимуляции

При введении начальной дозы коллоидного раствора, его дальнейший объем будет определяться в зависимости от показателей диуреза и величины центрального венозного давления. При диурезе менее 30 мл/ч предполагают гиповолемию и неадекватное кровоснабжение жизненно важных органов.

По величине центрального венозного давления определяют кратность и объем инфузионной терапии. При низком центральном венозном давлении обычно снижен венозный возврат крови к сердцу (особенно при напряженном асците) и уменьшен сердечный выброс. При центральном венозном давлении, равном 10—12 мм вод. ст. количество водимой жидкости снижают до минимума. Чтобы эвакуировать жидкость из брюшной и плевральной полостей диуретики назначают из-за малой эффективности по причине снижения ими объема циркулирующей крови, что часто приводит к развитию гиповолемического шока.

Профилактика тромбоэмболических осложнений при развившемся синдроме гиперстимуляции яичников состоит в устранении гемоконцентрации. Терапию антикоагулянтами назначают при симптомах тромбоэмболических нарушений или при лабораторных признаках гиперкоагуляции.

Лечение проводят Гепарином и низкомолекулярными гепаринами (Фрагмином, Фраксипарином, Клексаном) — средними терапевтическихми дозами. При этом обязательно контролируют общий анализ крови и гемостазиограммы.

При снижении величины гематокрита на 2 % и более без одновременного увеличения диуреза возникает внутрибрюшное кровотечение у пациенток и синдром гиперстимуляции яичников

Нарушения функции почек – олигурию и электролитный дисбаланс (дефицит объема циркулирующей крови), устраняют назначением Допамина при дозе 2—5 мкг/кг/мин, в результате чего улучшается функция почек.

Нарушения функции печени в большинстве случаев специфического лечения не требуют.

Формирующийся напряженный асцит устраняют хирургическим вмешательством:

• Прогрессирующий напряженный асцит лечат трансвагинальным или трансабдоминальным парацентезом. При этом эвакуируется асцитическая жидкость при возникновении угрожающего жизни состояния — уменьшения венозного возврата крови в правое предсердие при увеличении внутрибрюшного давления.

Парацентез проводят под контролем УЗИ.

Противопоказано при нестабильности гемодинамики и внутрибрюшного кровотечения.

• Гидроторакс. Устраняются причины дыхательных нарушений на фоне прогрессирующего гидроторакса посредством торакоцентеза. При двустороннем гидротораксе во время одной процедуры предусматривают эвакуацию жидкости только из плевральной полости. При необходимости, пункцию другой плевральной полости выполняют через день. Это может способствовать улучшению кровообращения и нормализации дыхания больных. Антибактериальную терапию при повторном торакоцентезе назначают индивидуально.

• Респираторный дистресс-синдром взрослых. При этом сразу устраняется гипоксемия, угрожающая жизни пациентов. Наиболее эффективным методом является искусственная вентиляция легких при положительном давлении в конце выдоха.

• При внутрибрюшном кровотечении по причине разрыва кист яичника, пекрекрута яичника, сопутствующей внематочной беременности выполняют хирургическую операцию.

При проведении лечения важен органосохраняющий подход, при котором предпочитают лапароскопический доступ, при перекруте яичника ограничиваются раскручиванием ножки, к резекции кист яичников подходят индивидуально, учитывая их размеры.

При профилактике синдрома гиперстимуляции яичников тщательно отбирают и подготавливают пациенток для гиперстимуляции овуляции, выявляют женщин высокого риска, индивидуально подбирают препараты, отдавая предпочтение применению рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона Пурегона, проводят УЗИ-мониторинг, определяют содержание эстрадиола в крови в динамике.

Добавить в любимые (0) | Просмотров: 291633