Таблица болей в груди
В статье приведен алгоритм дифференциальной диагностики при боли в грудной клетке
Более 100 лет назад один из самых знаменитых терапевтов своего времени, директор госпитальной клиники внутренних болезней Военно-медицинской академии, лейб-медик, профессор В.Н. Сиротинин писал: «Хотя медицина в естественном ходе своего развития и разбилась теперь на много отдельных специальностей, но тем не менее область нашего изучения, т. е. вообще внутренние болезни, по моему глубокому убеждению, осталась и всегда останется одним из главных и самых существенных, самых важных предметов в деле образования хорошего практического врача вообще, хотя бы он избрал себе впоследствии и другую специальность… В клиническом деле, в особенности по отношению к более или менее верному распознаванию болезни в каждом данном случае и общей оценке состояния больных, имеет огромное значение… способ мышления, особенности, так сказать, клинической логики… Начиная исследование, мы руководимся обыкновенно жалобами больного и его общим видом, наружным осмотром. Уже первые жалобы и осмотр… составляют ту или другую (у привыкшего бессознательно) гипотезу о болезни, которой страдает больной, и эта гипотеза, хотя, может быть, в начале и ошибочная, дает нам руководящую нить как в выборе тех или других способов исследования, (устраняя многие из них как лишние), так и в постановке новых вопросов больному. Дальнейшие ответы больного, так же как и факты, собираемые объективным исследованием, дают нам подтверждение или, наоборот, опровергают нашу первоначальную гипотезу, заставляя делать новую, также в свою очередь руководящую нас в дальнейшем исследовании. Благодаря этому мы можем, как сказано, устранить многие методы исследования как в данном случае ненужные, не могущие нам дать никаких существенных данных для нашей прямой цели – распознавания болезни, и сберечь таким образом много времени» (Сиротинин В.Н. Лекции, читанные в 10/11 уч. г. Вып. I. Болезни сердца. СПб., 1913).
Казалось бы, все эти положения могут быть применимы и к современной медицине. Однако сегодня, к великому сожалению, терапия перестала быть основным «брендом» в медицинском образовании. Если раньше кафедры терапии были ведущими в любом медицинском вузе, являлись основополагающими, представляли собой широкую врачебную платформу, то сейчас образовательные и профессиональные ценности заметно изменились. Появилось много узких специальностей, профилированных кафедр, обучение акцентируется на результатах инструментальных данных и других вспомогательных методах. При этом клиническое мышление врача, традиционный осмотр, навыки пропедевтики внутренних болезней, дифференциальная диагностика отступили на второй план.
Согласно штатному расписанию врач общей практики располагает строго лимитированным временем на осмотр пациента – 12 минутами. Много это или мало — вопрос сложный, т. к. разные ситуации, с которыми обращаются пациенты, требуют различных временных затрат. Однако в отведенное ему время врач должен еще и выписать рецепты на лекарственные препараты, выдать талоны к профильным специалистам, оформить справки, листки нетрудоспособности, карту на санаторно-курортное лечение или посыльный лист для оформления инвалидности… Времени на клиническое мышление зачастую не хватает.
Мы полагаем, что разработанные нами алгоритмы (табл. 1–6) осмотра пациента с той или иной ведущей жалобой помогут терапевту, работающему в поликлинике, оперативно найти ключи к диагнозу, запомнить сигналы тревоги (т. н. «красные флаги»), «устранить многие методы исследования, как в данном случае ненужные» и «сберечь таким образом много времени». Мы надеемся, что регулярное использование этих материалов поможет врачу довести навык оперативной работы с больным до автоматического, («бессознательного», по В.Н. Сиротинину) уровня и позволит ему провести качественный диагностический поиск в отведенное на это время.
Боль в грудной клетке – важнейший симптом заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу с целью облегчения симптомов и исключения серьезного заболевания.
Важно!
1. Острая приступообразная боль в груди может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания сердца, поэтому подобная жалоба всегда должна настораживать врача. Таких больных надо тщательно обследовать, и в большинстве случаев диагноз может быть поставлен уже при первом осмотре пациента на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и ЭКГ.
2. При постановке диагноза обязательно учитывают факторы риска сердечных заболеваний: ИБС, ТЭЛА, расслоения аорты и т. д.
3. При оценке болевого синдрома в грудной клетке обязательно учитывают прогностическую значимость заболевания, которое могло вызвать появление боли. Острая боль в грудной клетке, не купирующаяся приемом нитратов в течение нескольких минут, обычно требует срочной медицинской помощи; в первую очередь необходимо исключить инфаркт миокарда, ТЭЛА, разрыв аневризмы и перикардит. Хроническая (интермиттирующая или стабильная) боль в груди обычно не требует неотложной помощи.
«Красные флаги»
1) боль, внезапно возникшая при физической нагрузке;
2) интенсивная боль, не купирующаяся приемом нитратов;
3) тошнота, рвота, гипергидроз;
4) интенсивная боль;
5) бледность кожи;
6) тахикардия;
7) одышка, удушье;
8) падение АД;
9) синкопе.
Источник
Боли в области грудной клетки
Боли в грудной клетке могут иметь разнообразное происхождение. Например, их причиной может служить патология позвоночника, ребер, мышц, межреберных нервов или внутренних органов. О боли в области сердца рассказывается в следующем разделе «Боли в области сердца».
Поверхностная боль в области грудной клетки (торакалгия) возникает вследствие поражения:
• кожи (дерматиты, опоясывающий лишай, рожистое воспаление);
• мышц (миозиты);
• молочной железы (маститы, мастопатия, опухоль);
• ребер (периостит, остеомиелит, новообразования);
• межреберных нервов (нейропатии);
• позвоночника (остеоартроз, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева).
Такая боль ноющая или колющая, иногда довольно интенсивная и продолжительная, усиливается при резких движениях туловища, на больной стороне в положении лежа. Поверхностная боль может возникнуть также в результате вторичного рефлекторного поражения структур грудной клетки вследствие заболеваний близлежащих внутренних органов (плевра, легкие, сердце, пищевод, желудок, желчный пузырь, печень). По расположению может быть передняя (грудинная, ключичная, секторальная и т. д.) или задняя (в области лопатки – скапалгия или скапулалгия, в области грудного отдела позвоночника – дорсалгия).
Глубокая боль в области груднойклетки обусловлена поражением внутренних органов:
• плевры (плеврит);
• легких (крупозная пневмония, абсцесс, туберкулез);
• трахеи (трахеит);
• грудного отдела аорты (аортит, аневризма аорты, тромбоэмболия);
• средостения (эмфизема средостения, новообразования).
Поверхностную боль в области грудной клетки определить довольно просто. Боль, возникающая вследствие поражения кожи, сопровождается элементами сыпи.
Причину глубокой боли в области грудной клетки определить сложнее. Без дополнительных методов обследования это практически невозможно. Но по некоторым характерным признакам можно предположить наличие той или иной патологии.
Довольно часто у одного человека боль в грудной клетке может возникать одновременно под действием не одной, а нескольких причин, что значительно затрудняет диагностику.
Сравнительная характеристика заболеваний, при которых одним из ведущих симптомов являются боли в области грудной клетки, представлена в табл. 1.3.
Таблица 1.3. Боли в области грудной клетки
Обследование обязательно включает в себя общий и биохимический анализы крови, рентгенологические снимки.
Лечение. Симптоматическое лечение, напра вленное на купирование боли. В основном применяются нестероидные противовоспалительные средства с хорошим обезболивающим действием – аспирин, парацетамол, напроксен, диклофенак, анальгин, найз, кеторол, нурофен, ксефокам, пироксикам, мелоксикам, мовалис, целебрекс, нимесил. Дальнейшее лечение, направленное на устранение причины заболевания, назначает врач после установления диагноза.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Следующая глава >
Похожие главы из других книг
Сдавление грудной клетки
Вызывает переломы ребер, их обломки могут ранить легкие. В плевральную полость попадает кровь. При повреждениях легочных альвеол и бронхов начинается кровотечение в эти образования; в таких случаях пострадавший отхаркивает кровь. Внезапное
Травмы грудной клетки
Травмы грудной клетки сопровождаются переломами ребер и повреждениями жизненно важных органов (сердца, легких, крупных сосудов). К самым опасным осложнениям таких травм относятся пневмоторакс, гемоторакс, эмфизема средостения, травматическое
Клиническая характеристика боли в области грудной клетки и сердца
Наиболее частой причиной боли в грудной клетке и в области сердца и наиболее угрожающей состоянию больного является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В связи с большой распространенностью ИБС существует
Клиническая характеристика боли в области грудной клетки и сердца при различных
Этапная диагностика боли в грудной клетке и в области сердца
Причины, приводящие к появлению болей в грудной клетке и сердце, весьма обширны. Для лучшей систематизации материала считаем целесообразным ввести этапную диагностику, которая в конечном счете поможет
Лечение боли в грудной клетке и в области сердца
Общие принципы терапии боли в грудной клетке и в области сердца
Как вы уже успели убедиться, врач даже хорошей квалификации не сможет сразу же безошибочно, не прибегая к дополнительным методам исследования, поставить
Общие принципы терапии боли в грудной клетке и в области сердца
Как вы уже успели убедиться, врач даже хорошей квалификации не сможет сразу же безошибочно, не прибегая к дополнительным методам исследования, поставить окончательный диагноз и назначить соответствующее
Лечение боли в грудной клетке и в области сердца традиционными методами
Для купирования приступа стенокардии больному необходимо сесть (по последним научным данным, сидячее положение предпочтительнее лежачего). Если приступ случился на улице, необходимо войти в любое
Лечение боли в грудной клетке и в области сердца нетрадиционными методами
Лечение традиционными средствами может идти параллельно с нетрадиционными, использовать которые можно лишь посоветовавшись с лечащим врачом. Самостоятельное применение, казалось бы, безобидных
Поражение грудной клетки
Грудная клетка – это корзина с фруктами. Прутья клетки – ребра. Поэтому рассечь грудь ножом размером меньше хорошей сабли малореально и мы об этом говорить не будем. Фрукты: две грозди винограда – легкие и груша – сердце. Груша упакована в
Боли в области грудной клетки
Боли в грудной клетке могут иметь разнообразное происхождение. Например, их причиной может служить патология позвоночника, ребер, мышц, межреберных нервов или внутренних органов. О боли в области сердца рассказывается в следующем разделе
Боли в области грудной клетки
В связи с тем, что грудной отдел позвоночника (в отличие от поясничного и шейного) малоподвижен, грыжи грудных дисков со сдавлением корешков нервов и спинного мозга встречаются редко. Чаще боль в области грудной клетки – симптом
Простукивание грудной клетки
Никакие лекарства не способны устранить застойные явления в легких! Только хороший прилив крови может разогнать легочный застой. Глубокое правильное дыхание обеспечивает прилив энергии в бронхи, но до нижних отделов легких дыхательный
Боль в спине (в области позвоночника, грудной клетки, лопатки)
При хронических болях в области спины, связанных с проблемами опорно-двигательного аппарата, показан массаж всей поверхности (рис. 54) с дальнейшим углублением на особо болезненных участках. Специфические
Травмы грудной клетки
Особенно часто случаются во время автомобильных аварий, при падении, при несчастных случаях на производстве и т. п. Наиболее распространенные
Источник
Боль
в грудной клетке — один из важнейших
симптомов ряда заболеваний сердца и
сосудов. Боли в груди могут быть
обусловлены патологией не только сердца,
но и других органов и тканей грудной
клетки, а также вызваны заболеваниями
органов брюшной полости.
Важность
правильной предварительной оценки
болевого синдрома определяет в дальнейшем
лечебную тактику и прогноз заболевания.
Важнейшими для дифференциальной
диагностики характеристикой боли в
грудной клетке можно считать оценку
длительности, глубины этого симптома,
анализ провоцирующих факторов,
обстоятельства купирования боли,
локализацию и некоторые другие
специфические признаки.
Необходимо
помнить, что для подтверждения диагноза
должен быть использован современный
арсенал лабораторных, лучевых,
функциональных, инструментальных и
других методов исследования с учётом
клинической ситуации.
Таким
образом, своевременная дифференциальная
диагностика болей в грудной клетке
требует от врача достаточных теоретических
знаний и владения методиками обследования
больных.
Важнейшие
характеристики для дифференциальной
диагностики боли в грудной клетке:
длительность, глубина, факторы,
провоцирующие боль, локализация болевых
ощущений, обстоятельства купирования
боли, а также некоторые другие специфические
особенности болевого синдрома.
Продолжительность
боли
—
Для приступа стенокардии характерны
боли в груди продолжительностью от 5 до
15 мин.
При
эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме
длительность болей
составляет
от 5-10 мин до 1 ч.
При
язвенной болезни, патологии жёлчного
пузыря и жёлчных путей и при остром
панкреатите боли в груди имеют длительный
характер и сочетаются с прогрессирующей
симптоматикой одного из этих заболеваний.
Мышечно-скелетные
боли, в том числе и при межпозвонковой
грыже, имеют различную, меняющуюся
продолжительность.
При
остром инфаркте миокарда, миокардите,
перикардите, расслаивающейся аневризме
аорты, опоясывающем лишае боли в груди
длятся 20 мин и более.
Боли
в груди психогенного происхождения
также могут носить длительный характер,
но, как правило, не бывают интенсивными.
Боль
в груди продолжительностью менее 1 мин,
как правило, не характерна для ИБС.
Глубина
боли
В
большинстве случаев пациент может
охарактеризовать свою боль как глубокую,
идущую изнутри или как поверхностную.
Эта характеристика важна для нас, так
как поверхностный характер болей обычно
наблюдается при болях мышечно-скелетного
или вертебрального происхождения.
Нередко такие боли усиливаются или
ослабевают при пальпации.
Провоцирующие
факторы
При
подробном сборе анамнеза необходимо
выяснить зависимость возникновения
боли от различных обстоятельств и
ситуаций, в которых боль начинает
беспокоить пациента или усиливается.
Например,
приступ стенокардии часто возникает
во время физической нагрузки. боль
грудной клетка
Для
уточнения диагноза язвенной болезни и
эзофагеального рефлюкса имеет значение
связь болей с приёмом пищи (натощак),
временем суток (ночью) и положением тела
(лёжа).
При
эзофагоспазме боль в груди часто
возникает при нагрузке или после
холодного питья, но может носить и
спонтанный характер. Боли при вертебральных
грыжах часто усиливаются при движении
головой и шеей и при пальпации, что также
характерно для мышечно-скелетных болей.
Боли,
характерные для перикардита, возникают
при перемене положения тела и глубоком
дыхании.
Для
плевральных болей при пневмонии,
пневмотораксе, плеврите также характерна
связь с дыханием.
2.Локализация боли
Характерная
для ИБС загрудинная локализация боли
наблюдается также при заболеваниях
пищевода, при гипервентиляции, лёгочной
гипертензии. На фоне патологии
желудочно-кишечного тракта боли часто
локализуются в нижней части грудины и
в эпигастрии. Боли в области соска левой
молочной железы или иррадиирущие в
правую половину грудной клетки редко
связаны с заболеванием сердца. Боль при
расслаивающейся аневризме аорты часто
иррадиирует в спину или поясничную
область.
Локализация спереди для неё не типична.
Аневризматически расширенная аорта
может сдавливать нервные стволы около
позвоночника, что может вызвать боли
сверлящего характера в месте сдавления,
усиливающиеся ночью.
Некоторые
специфические особенности болей
Боли,
связанные с межпозвонковой грыжей,
могут появиться при нагрузке, однако
не исчезают в покое.
При
заболевании жёлчных путей боли носят
характер колики.
Боли
при патологии лёгких и плевры обычно
сопровождаются одышкой.
При
расслаивающейся аневризме аорты боль
может носить волнообразный характер,
усиливаясь при дальнейшем расслоении
или разрыве стенки сосуда.
Большое
значение для дифференциальной диагностики
болей в грудной клетке имеют сопутствующие
симптомы.
Сочетание
боли в груди с холодным потом, тошнотой,
рвотой, аритмией характерно
для
острого инфаркта миокарда.
Боль,
сопровождающая сердцебиение, указывает
на наличие коронарного атеросклероза.
Сочетание
боли с кровохарканьем возможно при ТЭЛА
с развитием инфаркта лёгкого, а также
при опухоли лёгкого.
Лихорадка,
протекающая с болями в грудной клетке,
подозрительна в отношении пневмонии,
плеврита, перикардита, реже — миокардита.
Боли
в груди могут появиться у ранее здорового
человека впервые в жизни.
В
других случаях у больного появляются
боли иного, чем прежде, характера, и это
может быть связано с прогрессированием
уже имеющегося заболевания или появлением
его осложнений.
Иногда
на фоне уже существующих заболеваний
появление болей в грудной клетке
свидетельствует о «конкурирующей»
патологии.
Сопутствующие
заболевания, проводимое лечение,
длительный постельный режим могут
объяснять стёртость болевого синдрома
и затруднять диагностику. Также при
постановке диагноза всегда следует
учитывать психологическое состояние
пациента.
Купирование
боли (как диагностический признак)
Купирование
боли — важный симптом для уточнения её
природы.
Для
ИБС и эзофагоспазма характерно купирование
боли в груди через 5-7 мин после приёма
нитроглицерина под язык.
При
диафрагмальной грыже и пептической
язве пищевода боли в груди уменьшаются
после приёма пищи или антацидных
препаратов.
При
перикардите и плеврите уменьшить или
купировать боль помогает принятие
вынужденного положения тела, что также
может происходить при скелетно-мышечных
и вертебральных болях.
Для
расслаивающейся аневризмы аорты
характерны упорные боли, которые зачастую
не удаётся купировать даже введением
наркотических препаратов.
При
лёгочной патологии купированию болей
в груди может способствовать введение
бронходилататоров.
Введение
анальгетиков и седативных препаратов
может помочь при различных вариантах
болей в груди; это неспецифический
признак.
Источник
