После обследования глаз болят глаза
Мы привыкли к тому, что офтальмолог проверяет зрение и выписывает очки. В крайнем случае, ставит «глазные» диагнозы — такие, как миопия, глаукома или катаракта.
Но, оказывается, возможности данного специалиста в вопросах диагностики болезней гораздо шире. Он, в прямом смысле, «читает по глазам» всю историю болезней пациента.
О возможностях современной офтальмологии рассказывает Полина Костарева, врач медицинского центра «Мира» города Екатеринбурга.
Полина Костарева, врач медицинского центра «Мира» города Екатеринбурга.
Скажите, пожалуйста, какие болезни офтальмолог может «увидеть»?
— Изменения со стороны глаз возникают при многих заболеваниях сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, болезнях крови, соединительной ткани, почек, беременности, некоторых инфекционных заболеваниях организма и т.д. Многие из них приводят к понижению зрения и даже к слепоте.
Это, прежде всего, относится к острым и хроническим нарушениям кровообращения, связанным с гипертонической болезнью, атеросклерозом и сахарным диабетом. Изменения чаще всего наступают значительно позже функциональных расстройств и дополняют клиническую картину.
Но это не окончательный диагноз, а повод провести дополнительные обследования?
— При обнаружении изменений на сетчатке (глазном дне), врач-офтальмолог поставит предварительный диагноз и отправит пациента на консультацию к другим специалистам для выявления сопутствующих болезней. К какому доктору отправит офтальмолог — зависит индивидуально от каждого случая.
Очень важно, чтобы врачи других специальностей тоже отправляли своих пациентов на консультацию к офтальмологу, ведь от слаженности врачебных действий зависит дальнейшая тактика и результат лечения.
Каким образом офтальмолог может диагностировать болезни по глазам? Просто смотрит или использует какие-то аппараты?
— В стандарт оснащения офтальмологического кабинета (будь то поликлиника по месту жительства или частный медицинский центр) входит офтальмоскоп и щелевая лампа, с помощью которых доктор видит глазное дно. Часто проблемы видны даже без изучения истории болезни.
Офтальмолог видит проблемы даже без изучения истории болезни.
Человек может диагностировать хоть что-то по своим глазам в домашних условиях? Или это невозможно?
— Возможно, но не все. Предположим, кольнуло в глазу — человек подходит к зеркалу и видит, что глаз резко покраснел, «заплыл кровью». Это говорит о том, что лопнул сосуд из-за хрупкости его стенки и возможного повышения давления. Хрупкость сосудов может указывать на возможные изменения на глазном дне, что уже является серьезным поводом для визита к врачу.
Если человек (или окружающие) замечают, что один зрачок у него — черный, а другой — мутный или белый, стоит задуматься о том, что возможная причина этого — развитие катаракты (помутнение хрусталика).
Необходимо прислушиваться к внутренним ощущениям: дискомфорту, болезненности, давлению в глазах, частым воспалениям. Должна насторожить временная потеря зрения (резко в глазах потемнело и в течение нескольких секунд восстановилось), а также, например, выпадение отдельных букв при чтении газеты.
Были случаи, когда пациент говорил: «У меня все хорошо, ничего не болит, просто в очках стал хуже видеть». После проверки остроты зрения оказывалось, что один глаз не видит совсем. Человек этого просто не замечал, так как мы смотрим двумя глазами одновременно. Самый простой способ самодиагностики — время от времени закрывать по очереди глаза: так можно определить, видят ли глаза одинаково.
Самый простой способ самодиагностики — закрыть один глаз.
Заболевания видны по глазам, только когда «расцвели пышным цветом», или их можно определить на начальной стадии?
— Все индивидуально. Например, у человека сахарный диабет первого типа в течение 10 лет, инсулинозависимый, сахар всегда держится в пределах нормы. При регулярном наблюдении и адекватном лечении у эндокринолога, на сетчатке может и не быть классических изменений, связанных с этим заболеванием.
А бывает, что диабет несколько лет, без инсулинотерапии, сахар в норме, но при этом сетчатка сильно повреждена. Это касается не только диабета, но и гипертонической болезни.
Повторюсь, тут абсолютно все индивидуально. Действительно, многие заболевания на начальной стадии определить можно и нужно.
Может ли офтальмолог увидеть склонность к заболеванию?
— В принципе, можно. Даже у ребенка, молодого человека или девушки, при обнаружении офтальмологом нарушений хода и диаметра сосудов в глазу, можно предположить наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
В этом случае доктор предупреждает пациента, что нужна консультация терапевта для выявления сопутствующих патологий. Ситуация станет понятна только в динамике, при дальнейшем наблюдении.
Как быстро исчезают признаки болезни из глаз, если человек вылечился? Может так быть, что заболевание уже неделю или месяц как прошло, а последствия в глазу остались?
— Смотря какое заболевание. Если это конъюнктивит, вызванный грибковыми или вирусными инфекциями, тогда последствия могут как быстро пройти, так и нет.
Например, после острого аденовирусного конъюнктивита могут остаться на всю жизнь преципитаты (отложения воспалительных клеток) на роговице. Видны на роговице и последствия золотухи (скруфулеза). При стойкой гипертонии или диабете сосуды тоже будут изменены.
Офтальмолог сразу видит изменения сосудов.
Давайте поговорим про психические расстройства. Казалось бы, глаза — зеркало души, и именно эти заболевания должны быть сразу видны. Но, допустим, человек их хорошо скрывает. Есть ли чисто физические признаки психических расстройств? По глазам, конечно.
— Чаще всего при психических расстройствах идет нарушение кровоснабжения, спазм сосудов. Как таковую психическую патологию мы выявить не можем.
Конечно, у людей, страдающих шизофренией, может быть та же самая гипертония или диабет, и тогда мы видим изменения на глазном дне — но другой патологии, не психической. А вообще подобные заболевания «по глазам» не увидеть.
Были ли у вас в практике интересные случаи, когда вы диагностировали общие заболевания по глазам, и это меняло жизнь человека?
— Да, очень много. Например, была недавно молодая пациентка: 24 года, с жалобами на нечеткое зрение вдаль, с детства пользующаяся очками на −2. Пришла подобрать новые очки, но я предложила полностью пройти диагностику, так как она последний раз была у офтальмолога три года назад. Во время осмотра я увидела изменения сосудов, как при гипертонической болезни, хотя пациентка давление никогда не мерила и жалоб не было.
Такая картина глазного дна может свидетельствовать о заболеваниях вен нижних конечностей (варикозе). При детальном расспросе пациентка подтвердила, что после активных занятий в тренажерном зале и приеме аминокислот у нее появилась «венозная сеточка» на ногах. Пациентке была рекомендована консультация сосудистого хирурга.
Другая пациентка обратилась с целью косметической операции по поводу расходящегося косоглазия одного глаза. При расспросе она сказала, что глаз с детства видел очень плохо. Во время осмотра на сетчатке были видны давние очаги, похожие на признаки токсоплазмоза(паразитарное заболевание человека и животных).
Девушка не только об этом никому не говорила, но и не была до конца уверена в диагнозе, который предполагали доктора. Она была удивлена тому, что врач-офтальмолог может видеть даже такое.
Приходят пациенты с жалобами на резкое снижение зрения за короткий срок и классической картиной диабетической ретинопатии на сетчатке, хотя у эндокринолога эти люди никогда не были.
После срочной консультации этого специалиста, подтверждения диагноза «сахарный диабет» и при правильно подобранном лечении, удается сохранить зрение пациенту. Но только динамика наблюдения может определить степень прогрессирования болезни.
Подобных случаев много. Последнее время офтальмологи часто направляют к докторам других специальностей, потому что сосудистые изменения идут сплошь и рядом.
Офтальмологу необходимо показываться раз в год.
Насколько вообще можно использовать посещение офтальмолога как метод общей диагностики организма?
— Офтальмолог включен в список докторов, которые проводят диспансеризацию населения и профилактические осмотры. Но нередко осмотр проходит поверхностно из-за ограничения по времени приема.
Стандартный осмотр — это просто сбор жалоб, проверка остроты зрения, измерение внутриглазного давления. При детальной диагностике процент людей, запустивших сопутствующие заболевания, стал бы намного меньше.
Я считаю, что к офтальмологу нужно ходить обязательно, как на флюорографию — минимум раз в год, и рекомендую делать это всем своим пациентам, особенно после 30 лет. Если уже имеются общие или системные заболевания, то офтальмологу необходимо показываться раз в полгода, ведь без регулярного осмотра у такого пациента может начаться безвозвратная потеря зрения, вплоть до слепоты.
Читайте также:
Глаза как настоящие: что умеют делать офтальмологи-протезисты
Источник
В общем, уберите от экранов беременных женщин, детей и слабонервных товарищей, которые не могут смотреть в кино, как главный герой режет себе руку бумагой. Если вы едите — перестаньте на секунду. Это пост про то, что бывает, если вовремя не принести пациента в больницу.
К счастью, к нам, равно как и к хирургам, обычно успевают вовремя, потому что характер поражения и симптомы достаточно однозначны. Обычно, но не всегда. Ряд случаев можно предотвратить, зная особенности развития симптоматики, и это полезно, а ряд — просто для того, чтобы вас немного напугать.
Начнём с ресниц, прорастающих внутрь глаза.
Блефарит
Один из самых частых случаев перехода заболевания в терминальную стадию — это начать с лёгкого блефарита (который лечится двухнедельным промыванием глаз), но потом не идти к врачу, а просто ничего не делать. Так есть шансы поймать уже среднюю стадию с гноем и спецэффектами. Она лечится уже до двух месяцев и дело не ограничивается промываниями. Из средней стадии прямая дорога к тяжёлой. Тяжёлый блефарит — это пожизненное лечение, пожизненная слёзозамещающая терапия и пожизненное увлажнение глаза.
Есть такое монгольское проклятие: «Да прорастут твои волосы внутрь головы». В общем, на тяжёлом блефарите оно и происходит, но с ресницами. Изменяется форма века, и меняется направление роста ресниц. Поменялось оно — всё, привет вечное раздражение роговицы. Доходит до помутнений и, в тяжелых случаях, — перфораций, если не удалять ресницы. Ну, то есть до потери глазом функции, если травматизация в оптической или параоптической зоне, и частичной слепоты как минимум. Нужна эпиляция, криодеструкция луковиц или другие методы. Иначе — пересадка роговицы не за горами, а она стоит от миллиона в Европе, либо вам понадобится долгая очередь на трупный материал в России. В лёгких случаях можно попробовать откорректировать очками, что тоже не всегда легко и возможно.
Что хуже, когда веко деформируется (это случается и на средних стадиях воспаления век), оно перестаёт плотно закрывать глаз. Следствие — глаз начинает сохнуть больше обычного. Если человек привык к слёзозаменителям, то приходится капать их все больше и больше, что, в свою очередь, приводит к потере собственной слёзогенерации (организм привыкнет, что слеза приходит экзогенно), но всё кончится более или менее хорошо. «Более или менее хорошо» в данной ситуации — это постоянное использование увлажняющих гелей до операции по блефаропластике и долгий процесс восстановления.
Эта штука на верхнем веке имеет специальное название — халязион. Так же может выглядеть вначале и ячмень, но халязион — хронический. На фотографии стадия не самая тяжёлая. Тяжёлая и терминальная – это когда всё вот это воспаляется и превращается в крупный абсцесс. Крупный — это примерно с веко. Он рано или поздно прорывается гноем сам. Если наружу — очень крупно повезёт. Но может прорваться и в ткани века, и тогда начинается следующее ассоциированное заболевание — флегмона века и орбиты. Это конкретно опасно. Венозные синусы в глазу связаны с лицевой и внутренней яремной венами, а полость орбиты — со средней черепной ямкой. То есть осложнения могут быть самые неприятные: от тромбоза вен и панофтальмита до сепсиса и гнойного менингита. А это уже летально.
У детей до 5 лет это случается чаще, чем у взрослых, но проявляется достаточно ярко, чтобы родители сразу же отвели ребёнка в поликлинику. Дальше хирург всё вычищает. Глаз при своевременном обращении удаётся сохранить, и он даже будет видеть.
Роговица
Чаще всего к потере функции приводит вирусное и бактериальное воспаление. Наиболее неприятен герпетический кератит — он диагностируется на 1-2 обращении, поскольку имеет достаточно характерный внешний вид и редко бывает изолированным. Ему зачастую предшествует маленькие герпетические высыпания на крылышке носа или краю губ. Он не убиваем в принципе. Он до конца не излечивается, уходит спать в нервные ганглии. Простыли — рецидивирует. При упорном течении вызывает стойкое помутнение, деформацию роговицы и снижение зрения. В запущенных случаях может вызвать увеит, примерно такой:
Это задеты внутренние оболочки, дальше — потеря зрения. Такой панувеит опасен не только выраженным и часто необратимым снижением зрения, но и тем, что иммунная система опознает глаз, как источник смертельной угрозы, и начинает бороться с ним. Заодно поражает и второй, по принципу симпатической офтальмии, для того чтобы такого больше не случилось. Подавление второго глаза будет сопровождаться таким воспалительным процессом, что зрения не останется скорее всего совсем.
Конъюнктивиты могут быть самые неприятные, причём особенно страдают те, кто часто носит контактные линзы. Не устаю повторять: прочитайте чёртову инструкцию. Там каждое слово написано гноем. Даже простой бактериальный конъюнктивит под линзой может перейти довольно быстро в тяжелый кератит и зацвести так, что приведёт к язве и перфорации роговицы. Хламидиозный конъюнктивит— отдельная история. Мойте руки после туалета. Это редко случается в современном городе, но руки мыть надо. Всё это характеризуется выраженной экспрессией, глаз очень красный, всё похоже на аллергический конъюктивит, но там сразу выраженный отек, блефароспазм и фибринозные пленки.
Особенно страдают маленькие дети и новорожденные, потому что был контакт глаза с родовыми путями. Если мама не очень здорова, то все венерические заболевания в глазах ребёнка — это ад офтальмолога. В тяжелых случаях хламидийный конъюнктивит может привести к рубцеванию роговицы и стенозу носослезных путей. Но благодаря обширной клинической практике он очень хорошо изучен. Про эти случаи я могу довольно долго и с жаром рассказывать, но вам они полезны не будут.
Изредка приходят пациенты с акантамёбным кератитом. Амёба живёт в воде и очень хорошо цепляется за глаз. Через кран она обычно не проходит, в местах с быстрой проточной водой тоже почти не живёт, поэтому такой кератит ассоциирован с купанием в каком-нибудь пруде на даче, заводи или бассейне без дезинфекции. Амёбе плевать на большинство местных антибиотиков, и она очень быстро копает — за сутки-двое может привести к перфорации роговицы или образованию стойкой язвы. Такие кератиты являются показанием к госпитализации в стационар.
Много аденовирусной инфекции и начинается она, как обычно, с покраснения. Много рекламы интерферона по телевизору, и мои пациенты на участке часто справляются сами и быстро. Однако самостоятельно отличить вирусы от бактерий сложно, и многие не знают, что нельзя просто бездумно применять антибиотики. Следствие — капают антибиотик. А аденовирус передаётся воздушно-капельным путём. То есть через двое суток заболеет вся семья, потом офис, потом нам опять отцеплять полкоридора поликлиники и мыть его с хлоркой. Он стойкий во внешней среде. Плохо то, что устойчив и очень контагиозен.
Не лечитесь без врача! Был случай, когда пациент долго мазался гелями самостоятельно. Он был из другого города и когда к нам пришёл, у него была поражена вся роговица, очень истончена – он почти не видел. Была угроза перфорации. Через несколько дней роговица давления все-таки не выдержала и лопнула. Перфорация — это когда жидкость вытекает из глаза. И всё. Мы пришивали биопокрытие на время.
Травматология
Когда пациент на спор прыгает в сугроб со второго этажа и напарывается глазом на арматуру — его обычно приносят сразу. Причём часто заранее обезболенного алкоголем (так делать не надо, это затруднит применение антибиотиков). То есть травма обычно приводит к обращению хотя бы в ближайший травмпункт.
Но чего пациенты не знают, так это того, что нельзя ждать, когда пройдёт соринка в глазу. Ощущение соринки бывает при начальных стадиях конъюнктивитов и кератитов, но самой соринки в глазу, по факту, нет. Это — смотрите пункт выше.
Что ещё хуже, бывает, попала окалина, например искра из-под трамвая или электрички, либо в рабочей ситуации. Если с этим долго ходить, то окалина вызывает выраженный отек и помутнение стромы роговицы. А строма регенерирует тяжело, и там может остаться помутнение, хорошо, если небольшое, но даже через 40-50 лет можно будет увидеть его. Вокруг окалины будет отёк и воспаление. Это может приводить к воспалению и других оболочек глаза. Туда сверху ещё хорошо ложатся разные вирусы и бактерии. Поэтому лучше испугаться и прибежать хотя бы в травму, чем ходить пару дней, а потом прийти, когда уже ничего не видно. Раньше обратились — лучше прогноз. При раннем обращении прогноз благоприятный, при позднем — частичная потеря функции.
Отдельные случаи
Невриты тройничного нерва — адские болевые ощущения по всему лицу или половине, иногда только вокруг глаза. Бывает, что вам рвут зубы, а боль аукается в глаз — в принципе, это нормально, но лучше показаться невропатологу (или окулисту, мы проверим свою часть и отведём к невропатологу).
На моём участке самые частые случаи потери функции — при системных патологиях. Если бабушка пришла с тем, что глаза постоянно чешутся и зудят, то надо смотреть её всю. Мы не только проверяем ее на предмет демодекоза или других блефаритов, но и отправляем к эндокринологу проверять сахар, т.к. сухость и зуд век могут быть последствием его повышения. При диабете сосуды становятся ломкими, хрупкими, и растут не там где надо, и часто могут расти из питающих в макулярную зону глаза, где их быть в принципе не должно. Неоваскуляризация (сетчатки или угла передней камеры) ведёт к вторичной слепоте.
Важно! Если есть резкое снижение зрения, плавающие хлопья крупные (тёмно-бордовые и коричневые) — не надо ждать открытия поликлиники, надо доехать до ближайшей травмы и сразу получать рассасывающую терапию (антикоагулянты и прочее), чтобы убрать кровь.
Гемофтальм, если большой (кровь в глазу), то мы стараемся госпитализировать в стационаре. В самых сложных случаях — быстрые операции, чтобы эвакуировать кровь. То же самое может происходить при гипертонии. Сосуды лопаются — это неприятно и опасно, хотя чаще случается, к счастью, что просто глаз краснеет.
При нарушениях функции щитовидной железы может возникнуть воспаление глазных мышц, причины которого до сих пор обсуждаются, не исключен аутоиммунный фактор. Они увеличиваются в 2-3 раза и выдавливают глаз наружу. Процесс долгий, но по фото пациента сейчас и год назад, хорошо заметный. Пациент и сам замечает обычно. Иногда это одностороннее. Это повод отправиться к эндокринологу проверять щитовидку. Следствие — сдавливание сосудов и нервов, возможность неплотно закрывать глаза. А если глаза сохнут — смотри рисунок 1. Лечение здесь не наше, максимум можем чуть помочь. Пока не компенсирован гормональный статус, всё бесполезно.
Особняком стоят неврологические заболевания. Это аутоиммунные болезни типа рассеянного склероза (сейчас его относят к аутоиммунным, да) и невритов. Это могут быть невриты на фоне инфекционных заболеваний, например болезни Лайма или Эпштейна-Барре. Они повреждают зрительные волокна и нервы, а при неправильной диагностике зрение может снижаться резко и необратимо. Если у пациента всё хорошо в самом глазу, ему обязательно надо делать тест поля зрения и вести с ним к неврологу. Очень важно точно и правильно собрать анамнез, поэтому офтальмолог, при отсутствии видимых причин, долго говорит с пациентом. Например, болезнь Лайма — это клещ. Если пациент признался, что снял с себя клеща несколько месяцев назад (8-10 назад), то самого клеща мы уже не найдём, но можем проверить антитела к боррелии. Бывает, что пациенту назначают ПЦР, но этот анализ не всегда получается, т.к. сам агент спрятался в тканях.
А вот антитела продолжают персистировать еще очень долго. Ещё в этой же картине бывают ассоциированные головные и суставные боли. Пациенты жалуются на периодические боли, например, в коленях и слабость, как при простуде или гриппе. Эпштейна-Барр часто находят вместе с рассеянным склерозом. Иммунная система бьёт нервные клетки, чаще всего — головной и спинной мозг. А дальше — снижение зрения, выпадение полей, изменение цветоощущещения (мой пациент одним глазом не отличал розовый и оранжевый со стороны поражения). Мы можем только продиагностировать, дальше лечит невролог — там тяжелые гормональные препараты и различные иммуномодуляторы. Некоторые препараты могут стоить около 40 тысяч рублей в месяц или просто так вообще не продаваться, но можно собрать много бумажек на льготное получение. Уберечься нереально — стопроцентной связи с аутоиммунными процессами нет, а заболевание может быть и на фоне полного здоровья.
По неврологии ещё большее значение имеют опухоли — они могут сдавливать нервы. Вот тут весь конец поста про нервное управление и травмы.
Есть ряд препаратов тяжелых, с побочными эффектами вроде лекарственного кератита: роговица сохнет, воспаляется, появляется жуткий дискомфорт. Дневной свет кажется пациенту слишком ярким, глаза не открывают лишний раз. Тут надо поддерживать увлажнением и мазями, и каплями. Обычно такие препараты назначаются в очень тяжёлых случаях, поэтому их не отменяют. Пока препарат не отменят, глаз будет страдать. Может пострадать и после применения с отсрочкой в недели.
При реакции «Трансплантат против хозяина» (например, при пересадке костного мозга) сначала поражается кожа, слизистые оболочки и эндотелий кишечника, может подключаться поражение роговицы. Выражается оно как кератит. Человек будет щуриться и жмурится, мы будем видеть, как кожа шелушится, разваливается. Как правило, из основного диагноза и так понятно, что происходит. Если поспрашивать, пациент будет жаловаться еще и на диарею или другие явления энтерита. В этой ситуации лечение симптоматическое: пока гематологи не разберутся — мы назначаем те же лубриканты для глаз, обязательно Блефарогель 1 для век и разные противовоспалительные местно. Дозировки и длительность смотрятся совместно с гематологом.
В моей практике был один случай удаления глаза, но там была инвазия опухолевых клеток. На момент обращения надо было уже удалять, чтобы сохранить остальной организм. Раньше, при появлении онкологии внутри глаза, его сразу удаляли. Теперь удаляют не во всех случаях, есть варианты сохранения глаза при небольших опухолях. У детей важно следить за этим. Снижение зрения и изменение цвета зрачка (обычно при свете лампочки он красный, а стал желтоватым) — сразу бегом в больницу. Это может быть врождённая катаракта у самых маленьких, но бывает и неверный рост клеток. Либо это изменение на сетчатке. Можно пролечить вовремя и сохранить глаз. И жизнь. Не факт, что глаз будет хорошо после этого видеть, зато останется.
Бывают пигментные штуки типа родинок в глазу. Поначалу стараются обследовать всего человека, потому что важна системная история. Если это именно родинка, то её надо просто регулярно смотреть у одного доктора, либо фотографировать её на специальном устройстве — если не меняется, то пусть будет. Начала меняться — надо опять обследоваться системно.
Для пожилых характерны свои заболевания — постоянная язвочка, корочка на веке. Здесь надо понять системную историю. Если место не заживает, то там либо злокачественный процесс, либо инфекция с непонятным генезом, скорее всего, из конца справочника. А в конце справочника, кто в курсе, обычно водится такое, что лучше туда не лезть. Участки гиперкератоза удаляются во избежание осложнений. Бывает, фиброзный узелок, то и ладно. А если там другие клетки и волокна, которых быть не должно — повод задуматься. Одного ребёнка спасли исключительно потому, что родители вовремя заметили странную ткань у него под конъюнктивой на веке, похожую на мышцу. Мышцей это и оказалось, правда, совсем недоброй.
В целом — почти всё лечится. Если вовремя обратиться. В выходные стоит бежать в травму или ближайшую коммерческую клинику, в дороге — не стесняться обращаться со страховыми случаями.
В конце концов, хорошо, что у вас нет криптофтальма — это когда внутриутробно веки неправильно формируются и представляют собой сплошной кожный лоскут, а глазное яблоко, как правило, недоразвито. Предположительно, это мутация, вызванная ошибкой трансляции генов. О других редких случаях мутаций, например, о двойном зрачке, я могу рассказать отдельно. Если вы ещё не убежали.
Источник
