Классификация болей в груди
I — Боль в грудной клетке, не связанная с патологией органов дыхания.
1. Болезни грудной стенки
Причины:
— с повреждением кожи (травма, опоясывающий лишай т.д.),
— болезни мышц (травма, миозит),
— заболевания НС (повреждением межреберных нервов, грудная вертеброгенная радикулопатия, грыжа Шморля),
— болезни ребер и грудины (синдром Титце, метастазы опухоли, лейкозы, миеломная болезнь)
Боли в грудной стенке – это поверхностные боли — чаще локализованные, ноющие, часто интенсивные и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, лежа на больной стороне, при резком движении туловища, сочетаются часто с пальпаторной, локальной болезненностью.
2. Боль, связанная с заболеваниями сердца и крупных сосудов:
Причины:
— стенокардия
— ОИМ
— миокардиты
— перикардиты
— аневризма аорты
— аортиты
Боль при заболеваниях сердца и сосудов – локализуется чаще в области сердца или за грудиной, давящего, жгучего характера, возникает при физической нагрузке, волнении, длится от нескольких секунд до нескольких часов, до постоянной (при опухолях средостения).
При неврозе в виде покалывания в области верхушки сердца.
При перикардитах – колющая
3. Боль в грудной клетке при при заболеваниях пищевода, средостения и других органов ЖКТ
Причины:
– заболевания пищевода (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при язвах пищевода, эзофагитах, опухоли пищевода)
— медиастинит, опухоли и кисты средостения
— заболевания кардиального отдела желудка (рак, язва),
— заболевания желчного пузыря (ЖКБ),
— поддиафрагмальный абсцесс,
— острый панкреатит.
Боль чаще локализуется за грудиной, в нижней части, иррадиирует в межлопаточное пространство, связаны с приемом пищи, сопровождается изжогой, купируются приемом антацидов.
II— Боль в грудной клетке, связанная с заболеваниями органов дыхания.
Причины и механизм возникновения, диагностическое значение.
Боль в грудной клетке, обусловленная патологией органов дыхания, связана с раздражением болевых рецепторов, которые расположены в плевре, тогда как легочная паренхима практически лишена болевых рецепторов.
Болевые рецепторы расположены в плевре, особенно реберной и диафрагмальной.
Диагностическое значение боли – признак вовлечения в патологический процесс плевральных листков.
Причины и механизмы плевральных болей:
Появление неровностей, шероховатостей на поверхности плевральных листков
— воспалении плевры (сухой плеврит),
— туберкулез плевральных листков
— карциноматоз плевры
— отложение солей мочевины (уремия)
Дата добавления: 2014-10-30; просмотров: 3002; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9585 — | 7374 — или читать все…
Читайте также:
- I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХИ
- II. Классификация документов
- III. Классификация по времени возникновения
- IX.4. Классификация наук
- V. КЛАССИФИКАЦИЯ И КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
- VI) Грудной симпатикус
- VIII) Классификация желез внутренней секреции
- А) Для чего предназначна «Гигиеническая классификация условий труда»?
- Адаптации, определение понятия, классификация
- Актиномикоз (определение, этиология,клиника, диагностика, лечение, классификация, профилактика.)
- Аменорея. Классификация
- Анализ, классификация и характеристики современных источников света и осветительных приборов. Область их применения
Источник
В статье приведен алгоритм дифференциальной диагностики при боли в грудной клетке
Более 100 лет назад один из самых знаменитых терапевтов своего времени, директор госпитальной клиники внутренних болезней Военно-медицинской академии, лейб-медик, профессор В.Н. Сиротинин писал: «Хотя медицина в естественном ходе своего развития и разбилась теперь на много отдельных специальностей, но тем не менее область нашего изучения, т. е. вообще внутренние болезни, по моему глубокому убеждению, осталась и всегда останется одним из главных и самых существенных, самых важных предметов в деле образования хорошего практического врача вообще, хотя бы он избрал себе впоследствии и другую специальность… В клиническом деле, в особенности по отношению к более или менее верному распознаванию болезни в каждом данном случае и общей оценке состояния больных, имеет огромное значение… способ мышления, особенности, так сказать, клинической логики… Начиная исследование, мы руководимся обыкновенно жалобами больного и его общим видом, наружным осмотром. Уже первые жалобы и осмотр… составляют ту или другую (у привыкшего бессознательно) гипотезу о болезни, которой страдает больной, и эта гипотеза, хотя, может быть, в начале и ошибочная, дает нам руководящую нить как в выборе тех или других способов исследования, (устраняя многие из них как лишние), так и в постановке новых вопросов больному. Дальнейшие ответы больного, так же как и факты, собираемые объективным исследованием, дают нам подтверждение или, наоборот, опровергают нашу первоначальную гипотезу, заставляя делать новую, также в свою очередь руководящую нас в дальнейшем исследовании. Благодаря этому мы можем, как сказано, устранить многие методы исследования как в данном случае ненужные, не могущие нам дать никаких существенных данных для нашей прямой цели – распознавания болезни, и сберечь таким образом много времени» (Сиротинин В.Н. Лекции, читанные в 10/11 уч. г. Вып. I. Болезни сердца. СПб., 1913).
Казалось бы, все эти положения могут быть применимы и к современной медицине. Однако сегодня, к великому сожалению, терапия перестала быть основным «брендом» в медицинском образовании. Если раньше кафедры терапии были ведущими в любом медицинском вузе, являлись основополагающими, представляли собой широкую врачебную платформу, то сейчас образовательные и профессиональные ценности заметно изменились. Появилось много узких специальностей, профилированных кафедр, обучение акцентируется на результатах инструментальных данных и других вспомогательных методах. При этом клиническое мышление врача, традиционный осмотр, навыки пропедевтики внутренних болезней, дифференциальная диагностика отступили на второй план.
Согласно штатному расписанию врач общей практики располагает строго лимитированным временем на осмотр пациента – 12 минутами. Много это или мало — вопрос сложный, т. к. разные ситуации, с которыми обращаются пациенты, требуют различных временных затрат. Однако в отведенное ему время врач должен еще и выписать рецепты на лекарственные препараты, выдать талоны к профильным специалистам, оформить справки, листки нетрудоспособности, карту на санаторно-курортное лечение или посыльный лист для оформления инвалидности… Времени на клиническое мышление зачастую не хватает.
Мы полагаем, что разработанные нами алгоритмы (табл. 1–6) осмотра пациента с той или иной ведущей жалобой помогут терапевту, работающему в поликлинике, оперативно найти ключи к диагнозу, запомнить сигналы тревоги (т. н. «красные флаги»), «устранить многие методы исследования, как в данном случае ненужные» и «сберечь таким образом много времени». Мы надеемся, что регулярное использование этих материалов поможет врачу довести навык оперативной работы с больным до автоматического, («бессознательного», по В.Н. Сиротинину) уровня и позволит ему провести качественный диагностический поиск в отведенное на это время.
Боль в грудной клетке – важнейший симптом заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу с целью облегчения симптомов и исключения серьезного заболевания.
Важно!
1. Острая приступообразная боль в груди может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания сердца, поэтому подобная жалоба всегда должна настораживать врача. Таких больных надо тщательно обследовать, и в большинстве случаев диагноз может быть поставлен уже при первом осмотре пациента на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и ЭКГ.
2. При постановке диагноза обязательно учитывают факторы риска сердечных заболеваний: ИБС, ТЭЛА, расслоения аорты и т. д.
3. При оценке болевого синдрома в грудной клетке обязательно учитывают прогностическую значимость заболевания, которое могло вызвать появление боли. Острая боль в грудной клетке, не купирующаяся приемом нитратов в течение нескольких минут, обычно требует срочной медицинской помощи; в первую очередь необходимо исключить инфаркт миокарда, ТЭЛА, разрыв аневризмы и перикардит. Хроническая (интермиттирующая или стабильная) боль в груди обычно не требует неотложной помощи.
«Красные флаги»
1) боль, внезапно возникшая при физической нагрузке;
2) интенсивная боль, не купирующаяся приемом нитратов;
3) тошнота, рвота, гипергидроз;
4) интенсивная боль;
5) бледность кожи;
6) тахикардия;
7) одышка, удушье;
8) падение АД;
9) синкопе.
Источник
(Рекомендации ACC/AHA. 2003)
| Типичная стенокардия 1. Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности 2. Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе 3. Проходит в покое или после приема нитроглицерина |
| Атипичная стенокардия Два из вышеперечисленных признаков |
| Несердечная боль Один или ни одного из вышеперечисленных признаков |
Для постановки правильного диагноза (стенокардии) наиболее важны следующие 4 признака.
1. Локализация боли. Типичная локализация стеснения и боли за грудиной. Однако иногда боль начинается с места иррадиации и лишь потом распространяется на грудину или остается в месте ее возникновения.
2. Связь с физической нагрузкой. В большинстве случаев стенокардия развивается при увеличении потребности миокарда в кислороде во время физической нагрузки. У некоторых больных стенокардия развивается в покое, под влиянием эмоций, холода, после обильной еды. Нередко появление приступов стенокардии в покое является признаком перехода стенокардии в нестабильную форму.
3. Характер ощущений.Типичный характер ощущений — давящий и сжимающий. Однако следует учесть, что интенсивность симптомов может заметно варьировать: от легкого дискомфорта до сильной боли и сопровождаться одышкой, слабостью, головокружением, холодным потом.
4. Продолжительность.Обычно чувство сдавления, боль длиться не менее 1 минуты и не более 15 минут, спровоцированные физической нагрузкой, самостоятельно проходят в покое через 2–4 мин, но после тяжелой работы эти ощущения могут продолжаться, постепенно стихая, до 10 мин. Боль, вызванная эмоциональным напряжением, обычно проходит медленнее. Важно отметить, что под влиянием таблетки нитроглицерина (0,0005 г), принятой под язык, боль купируется через 1,5–2 мин.
При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (всех признаков боли, связи с ФН, облегчающих боль факторов) присутствую две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.
Физикальное обследование. При осмотре больного необходимо обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы в виде «старческой дуги», и стенозирующего поражения магистральных артерий — сонных, подключичных и др. Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. При объективном исследовании у больных стенокардией может выявляться расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1,5–2 см и более, приглушенность сердечных тонов, нередко повышенное АД, иногда ослабленная пульсация общей сонной и периферических артерий. Патологическая пульсация в предсердной области указывает на наличие аневризмы сердца.
Лабораторные исследования. Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает определение содержания в крови: ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.
Инструментальная диагностика
К основным инструментальным методам диагностики СС относятся электрокардиография (ЭКГ), велоэргометрия (ВЭМ), эхокардиография (ЭхоКГ), коронарная ангиография (КАГ); используются также перфузионная сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная томография миокарда.
Лечение
Цели и тактика лечения
Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ или ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни. Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.
Выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на коронарной реваскуляризации – ТКА, КШ. В процессе выбора необходимо учитывать мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предлагаемого лечения.
Общие принципы лечения стенокардии могут быть выражены в виде следующей схемы:
Тактика лечения ABCDE
А. Aspirin and antianginal
Аспирин и антиангинальный препарат
В. Beta-bloker and Blood pressure
Бетаблокаторы и контроль АД
С. Cholesterol and Cigarette smoking
Статины и прекращение курения
D. Diet and Diabetes
Диета и нормализация углеводного обмена
C. Education and Exercise
Обучение и регулярные нагрузки
Источник
(Рекомендации ACC/AHA2003 г.)
| Типичная стенокардия |
| Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе Проходит в покое или после приема нитроглицерина |
| Атипичная стенокардия |
| Два из вышеперечисленных признаков |
| Несердечная боль |
| Один или ни одного из вышеперечисленных признаков |
Отличия коронарогенных болей от некоронарогенных: возникновение при физической нагрузке; прекращение в покое; купирование нитроглицерином.
Более подробно рассмотрим наиболее распространенные причины болей в грудной клетке.
Боли при стабильной стенокардии напряженияносят приступообразный характер, в типичных случаях локализуются за грудиной, обычно в области верхней и средней её трети. Реже боль возникает в области верхушки сердца (слева от грудины во втором-пятом межреберье), под левой лопаткой или даже в левой руке, ключице или в левой половине нижней челюсти (атипичная локализация боли). Они обычно жгучие, сжимающие, давящие. Иногда больные описывают стенокардию как чувство дискомфорта в грудной клетке. Во время приступа стенокардии больные, как правило, немногословны и локализацию боли указывают ладонью или кулаком, прижатыми к грудине (симптом Левина). Боль нередко иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже — в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную область, в правую часть грудины и правую руку.
Характерные признаки приступа стенокардии:
v кратковременность боли (1-5 минут или не более 15 минут);
v локализация боли за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку;
v связь стенокардии с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом (независимо от того, что приступы стенокардии могут быть спровоцированы и другими факторами);
v быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.
Во время приступа стенокардии на ЭКГ могут регистрироваться изменения конечной части желудочкового комплекса — транзиторное горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST и уплощение или инверсия зубца Т. В отличие от инфаркта миокарда, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов.
Боли при инфаркте миокардав типичных случаях характеризуется:
v существенно большей и необычной для больного интенсивностью (предельные, «морфинные» боли);
v большей продолжительностью болей (более 30 минут);
v отсутствием купирующего эффекта нитроглицерина;
v более распространённой областью локализации боли;
v более широкой зоной иррадиации боли;
v более частым сочетанием с признаками острой сердечной недостаточности, одышкой и удушьем, нарушениями ритма и проводимости и другими признаками дисфункции левого желудочка;
v наличием признаков резорбционно-некротического синдрома: повышение температуры тела, лейкоцитоз (обычно12-15х109/л), анэозинофилия, небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ, увеличение активности кардиоспецифических ферментов (MB-КФК, ЛДГ1 и ЛДГ2) и содержания тропонинов
На ЭКГ в острую стадию инфаркта миокарда обнаруживают:
– патологический зубец Q (или комплекс QS);
– элевация сегмента RS–T;
– отрицательный (коронарный) зубец Т.
При выполнении ЭхоКГ выявляют нарушения локальной сократимости левого желудочка.
Боли при миокардителокализуются в области верхушки сердца и слева от грудины, носят давящий, колющий характер. В отличие от стенокардии боли при миокардите продолжительные, почти постоянные, не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином. Кроме того, больные в большинстве случаев отмечают одышку, прогрессирующую мышечную слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиения и перебои в работе сердца, иногда повышение температуры тела.
В анамнезе – связь внезапно возникших кардиальных симптомов с предшествующими эпизодами респираторных, вирусных и бактериальных инфекций, а также с аллергическими реакциями, контактом с токсическими веществами и т.д. При аускультации характерны ослабление и «приглушённость» тонов сердца, протодиастолический ритм галопа, нарушения ритма и проводимости. Лабораторные исследования: определение высоких титров противокардиальных антител и признаки воспалительного синдрома (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, фибриногенемия, повышение содержания CРБ, серомукоида), увеличение активности кардиоспецифических ферментов (MB-КФК, ЛДГ1 и ЛДГ2) и содержания тропонинов. На ЭКГ возможны неспецифические изменения (депрессия или подъём сегмента RS–Т, инверсия зубцов Т, снижение вольтажа). При ЭхоКГ в тяжёлых случаях определяют снижение фракции выброса, дилатацию полостей, локальные нарушения сократимости ЛЖ, диастолическую дисфункцию.
Болинаиболее характерны длясухого (фибринозного) перикардита. Обычно больные жалуются на тупые, однообразные, не слишком интенсивные боли за грудиной или слева от неё (иррадиируют в обе руки, трапециевидные мышцы, в эпигастральную область), возникают и нарастают постепенно, могут несколько ослабевать после приёма анальгетиков, но затем возобновляются снова и длятся часами и сутками. Иногда боли могут быть достаточно интенсивными, напоминая приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда. Характерной особенностью болей является их усиление в положении больного лёжа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании и уменьшение в положении сидя и при поверхностном дыхании, нет эффекта при применении нитроглицерина. Иногда могут беспокоить сухой кашель, одышка, сердцебиение, дисфагия, небольшое повышение температуры тела, познабливание, недомогание, боли и тяжесть в скелетных мышцах. Характерным признаком фибринозного перикардита служит шум трения перикарда (может быть преходящим, моно-, би- и трёхфазным, при наличии большого количества жидкости в полости перикарда может исчезать, лучше выслушивается во втором-четвёртом межрёберных промежутках слева от края грудины и по левой среднеключичной линии, усиливается в положении пациента стоя с наклоном вперёд или при глубоком вдохе). При лабораторных исследованиях возможны неспецифические признаки вирусной или бактериальной инфекции, нередко предшествующей заболеванию (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания серомукоида и C-реактивного белка, гипергаммаглобулинемия). Характерны изменения ЭКГ (конкордантный подъём сегмента RS–Т с инверсией зубцов Т в нескольких отведениях; значительное снижение вольтажа ЭКГ при появлении экссудата в полости перикарда). При ЭхоКГ обнаруживают небольшое уплотнение листков перикарда.
Боли при расслаивающей аневризме аорты.Появление у больного острых интенсивных болей в грудной клетке, спине или эпигастральной области, обычно нет иррадиации в верхние конечности или шею. Особенность болевого синдрома — интенсивность, отсутствие купирующего эффекта наркотических аналгетиков и мигрирующий волнообразный характер (начинаясь в большинстве случаев за грудиной, эпицентр боли постепенно перемещается в область спины, межлопаточного пространства и в эпигастральную область). Миграция боли соответствует распространению расслоения стенки аорты. Одновременно наблюдают признаки кардиогенного и гиповолемического шока, артериальной гипотензии, различных неврологических нарушений (вплоть до клинической картины инфаркта мозга). Характерны также олигурия и анурия, клинические и ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда, аускультативные и ЭхоКГ-признаки недостаточности аортального клапана и быстро прогрессирующей тампонады сердца. Пациентам с описанной клинической картиной требуется проведение:
v рентгенографии органов грудной клетки: расширение тени верхнего средостения, двойной контур грудной аорты, а при ретроградной аортографии — ложный просвет аорты и лоскута интимы.
v чреспищеводной ЭхоКГ: визуализация аневризмы, поражение клапанного аппарата, наличие жидкости в полости перикарда.
v КТ и МРТ — двойной просвет и место отслоения интимы аорты.
При подтверждении диагноза расслаивающей аневризмы показано хирургическое лечение.
Дата публикования: 2014-10-25; Прочитано: 2133 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования
(0.002 с)…
Источник
