Если болит двубрюшная мышца
БМФД – это нарушение функции той или иной мышцы, возникающее, как правило, в связи с ее перегрузкой и сопровождающееся болью [►].
Этиология и патогенез. В настоящее время в развитии болевых реперкурссивных феноменов установлена роль локальных мышечных гипертонусов. Последние возникают под влиянием афферентных потоков в связи с различными причинами, в том числе патологической импульсацией из периартикулярных тканей, фасцией, при длительном мышечном напряжении. Локальные мышечные гипертонусы могут быть причиной кратковременных болезненных спазмов мышц или устойчивого мышечного напряжения. В последнем случае в мышце возникают вторичные расстройства: сосудистые, обменные и другие. Эти участки становятся постоянными источниками локальной и отраженной боли. Область лица является той областью, где БМФД возникает довольно часто. Кроме того, лицо является тем регионом, куда может отражаться боль при БМФД других мышц, в особенности грудинно-ключично-сосцевидной, трапециевидной и мышц задней поверхности шеи. В происхождении БМФД лицевой области большая роль принадлежит окклюзионной дисгармонии. При этом на стороне преждевременного окклюзионного контакта зубов поражаются латеральная и медиальная крыловидные мышцы, а на противоположной стороне – жевательная и височная. Другим важным этиологическим фактором является эмоциональный стресс, ведущий к непроизвольному напряжению мышц, в частности к стискиванию челюстей или скрежетанию зубами при тревоге и фрустрации. Жевательные мышцы легко откликаются на стрессовые стимулы. Постоянное дыхание ртом также может вести к напряжению мышц жевательной группы за счет поддержания рта в открытом состоянии.
Клиника. БМФД характеризуется локальным мышечным спазмом, представляющимся при пальпации в виде плотных пучков мышц; локальной и отраженной болью, провоцированной сокращением мышцы или ее растяжением; характерными локальными мышечными подергиваниями в ответ на раздражение. Общий симптом БМФД жевательных мышц – тризм, выраженный в той или иной степени, S-образное движение нижней челюсти при открывании и закрывании рта, нередко уклонение нижней челюсти в сторону пораженной мышцы.
Локальная и отраженная боли возникают в основном при функциональных нагрузках (жевании) и пальпации участков гипертонусов. В связи с этим пальпация жевательных мышц, как и выявление тризма, является важным компонентом обследования. Для выявления легких степеней тризма пользуются описанным выше трехфаланговым тестом. Уменьшение вертикального размера ротовой щели в отсутствие патологии височно-нижнечелюстного сустава свидетельствует о спазме жевательных мышц. надо помнить, что пароксизмальный двусторонний тризм патогномоничен для столбняка, односторонний непароксизмальный тризм чаще всего развивается вследствие местных воспалительных процессов (пульпиты, периодонтиты и вследствие хирургических осложнений экстракции зубов и др.) или терапевтических (проникновение материала при пломбировании зубов в канал нижней челюсти. наряду с этим причиной тризма бывает образование локальных гипертонусов жевательной мускулатуры.
БМФД жевательной мышцы (рис. 1) вызывает отраженную боль в нижней челюсти, коренных зубов и соответствующей части десны, верхней челюсти, коренных зубов и прилежащей части десны. Реже боль отражается в надбровье, висок и в область височно-нижнечелюстного сустава. Может возникать повышенная чувствительность зубов к удару, к холоду, к теплу, давлению, что требует дифференциальной диагностики с пульпитом и периодонтитом. При расположении триггерного пункта (ТП) в глубоком слое жевательной мышцы возможно отражение боли в ухо, нередко в сочетании с шумом в нем, вследствие рефлекторного повышения тонуса мышцы, натягивающей барабанную перепонку.
БМФД височной мышцы (рис. 2) характеризуется болью в области виска, соответствующего надбровья, а также в зубах верхней челюсть, иногда в самой челюсти и височно-нижнечелюстном суставе. Может обнаруживаться гиперестезия зубов и нижней челюсти к холодному и горячему.
Латеральная и медиальная крыловидные мышцы. (рис. 3 и 4) Локальные гипертонусы и триггерные пункты (ТП) в медиальной крыловидной мышце ведут к боли, иррадиации (см. рис 4.) в задние отделы рта (2) и глотки (3) , в глубину уха (1) , иногда в основание носа (5) и гортань (4). Возможны затруднения при глотании, бароакузия, так как повышение тонуса медиальной крыловидной мышцы может блокировать действие мышцы, натягивающей мягкое небо у основания слуховой трубы. Латеральная крыловидная мышца в происхождении миофасциальной боли лица имеет особое значение, так как ее спазм часто является причиной болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (6 — см. рис 4). Это связано с тем , что она, в частности, прикрепляется к диску височно-нижнечелюстного сустава и ее можно назвать выдвигателем суставного диска, который, как известно, перемещается при открывании и закрывании рта. Длительное существование ТП в латеральной крыловидной мышце ведет к спазму, укорочению и вследствие этого изменению прикуса. Боль помимо височно-нижнечелюстного сустава может также иррадиировать в верхнюю челюсть, сопровождаться гиперсекрецией слизистой желез верхнечелюстной пазухи, что обычно приводит к установлению ошибочного диагноза воспаления. Как правило, ограничивается объем движений нижней челюсти не только при открывании рта, но и в противоположную сторону.
Наблюдается МФБД двубрюшной мышцы (рис. 5) и круговой мышцы глаза (рис. 6). При ТП в переднем брюшке двубрюшной мышцы больные жалуются на боль в шее, а при ТП в заднем брюшке – боль при глотании. Перегрузка мышц может возникать вследствие ее постоянного напряжении при дыхании через рот, при бруксисзме, при механическом раздражении мышцы аномально удлиненным шиловидным отростком. В последнем случае боль ощущается главным образом, за углом нижней челюсти, а шиловидный отросток и окостеневшую шилоподъязычную связку можно прощупать изнутри рта. Перенапряжение заднего брюшка двубрюшной мышцы способствует смещению нижней челюсти впереди в свою сторону, боль иногда усиливается при форсированном открывании рта. Локализация гипертонуса в круговой мышце глаза может вызвать легкий птоз и сужение глазной щели. Боль, дергающая в глазнице, с иррадиацией в область лба и периназально. Причиной может быть, некорригируемая близорукость (больной постоянно щурится), но чаще ТП круговой мышцы глаза возникает вторично под влиянием ТП в грудино-ключично-сосцевидной мышце.
Лечение прежде всего направлено на причину БМФД – нормализация прикуса, окклюзии, протезирование зубов и т.д.; необходимо устранение стрессогенного фактора, прием бензодиазепинов, антидепрессантов и т.д.. Обязательно применение постизометрической релаксации (ПИР — трехступенчатые упражнения на сопротивление. Рот широко открыт, в течение 10 секунд больной пытается плавно закрыть его, в т о время как рука врача или самого больного удерживает его широко открытым. Затем больной расслабляется одновременно со снижением сопротивления руки и далее пытается свободно широко открыть рот, помогая рукой и увеличивая амплитуду движений. В завершение процедуры рука препятствует попытке активного открывания рта больного, что вызывает реципрокное торможение жевательной мышцы. Эти три ступени упражнения повторяются трижды, после чего обычно больной может свободно открывать и закрывать рот в максимальной возможных пределах. После этого выполняют упражнения на пассивное саморястяжение нижней челюсти: захват ее II и III пальцами изнутри и I пальцем снаружи под подбородком, медленное выдвижение вперед и затем вниз, поддержание в таком положении 10 секунд и постепенное прекращение растяжения. Процедуру повторяют несколько раз. ТП подлежат инактивации. Помимо постизометрической релаксации применяют их блокаду анестетиками или пункцию сухой иглой. Используют нестероидные противовоспалительные препараты и антиспастические препараты: сирдалуд, баклофен, мидокалм и др. При БМФД двубрюшной мышцы вследствие удлиненного шилососцевидного отростка и окостенения шилоподъязычной связки их резецируют и удаляют.
Источник
Особенности пальпации мышц
Рассмотрим особенности пальпации каждой мышцы.
Для определения контуров переднего края жевательной мышцы пациента просят сомкнуть зубы и сжать челюсти.
В напряженной мышце хорошо определяется передний край.
Задний край этой мышцы располагается соответственно заднему краю ветви нижней челюсти. Жевательную мышцу пальпируют снаружи и бимануально (рис. 10).
Рис. 10. Пальпация переднего края жевательной мышцы одной рукой (а), двумя руками (б).
При бимануальной пальпации переднего края жевательной мышцы справа врач вводит указательный палец правой руки в преддверие полости рта под ее передний край, а указательный палец левой руки располагает над наружной поверхностью переднего края этой же мышцы. При пальпации переднего края левой жевательной мышцы та же манипуляция проводится левой рукой.
Таким образом пальпируют передний край жевательной мышцы от нижнего края скуловой кости до тела нижней челюсти. Важно отличить пальпаторную боль, возникающую в суставе, от боли при пальпации под скуловой дугой несколько (до 10 мм) кпереди от сустава, которая возникает в глубокой порции жевательной мышцы. Боль при пальпации сустава с наружной стороны и через наружный слуховой проход указывает на поражение сустава или на поражение периартикулярных тканей.
Пальпация височной мышцы
Наружную поверхность височной мышцы справа и слева пальпируют одновременно при помощи указательного и среднего пальцев правой и левой руки (рис. 11). Внутреннюю поверхность сухожилия височной мышцы от основания венечного отростка до уровня нижних моляров пальпируют указательным пальцем или мизинцем (рис. 12).
Рис. 11. Двустороння пальпация височных мышц.
Рис. 12. Пальпация сухожилия височной мышцы.
Пальпация медиальной крыловидной мышцы
Верхнюю половину медиальной крыловидной мышцы пальпируют указательным пальцем вдоль крыловидно-челюстной складки, начиная от крючка крыловидного отростка основной кости до нижнего альвеолярного отростка. Нижний полюс медиальной крыловидной мышцы пальпируют экстра- и интраорально. При внеротовой пальпации указательный и средний пальцы вводят со стороны кожных покровов под углы нижней челюсти справа или слева и, прижимая мягкие ткани к внутренней поверхности угла нижней челюсти, пальпируют внутренний отдел крыловидной мышцы (рис. 13, а).
Для внутриротовой пальпации вводят указательный палец, а при ограниченном открывании рта мизинец под корень языка и прижимают мягкие ткани к внутренней поверхности угла нижней челюсти. Для более точного определения болезненного участка проводят бимануальную пальпацию нижнего полюса медиальной крыловидной мышцы (рис. 13,6). Нижний полюс медиальных крыловидных мышц можно пальпировать одновременно с двух сторон. Пальцем правой руки пальпируют правую, пальцем левой руки — левую крыловидную мышцы, руки при этом перекрещены (рис. 13,в).
Рис. 13. Пальпация нижнего отдела медиальной крыловидной мышцы со стороны подчелюстного треугольника (а), со стороны полости рта и подчелюстного треугольника (б), одновременно с двух сторон (в) со стороны полости рта.
Для выяснения состояния нижней головки латеральной крыловидной мышцы в преддверие полости рта за бугры верхней челюсти вводят мизинцы (правый и левый) и прижимают ими мягкие ткани за бугром верхней челюсти к нижнему отделу наружной пластинки крыловидного отростка основной кости (рис. 14). При пальпации этой области указательным пальцем возможно одновременное сдавление сухожилия височной мышцы, которая прикрепляется к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Обнаружение боли в мышцах свидетельствует обычно об их спазме.
При СБД височно-нижнечелюстного сустава может наблюдаться иррадиация боли в области переднего края верхней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переднего края нижней половины трапециевидной и заднего брюшка двубрюшной мышц.
Рис. 14. Пальпация нижней головки латеральной крыловидной мышцы с одной стороны (а), с двух сторон (б).
Пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Грудино-ключично-сосцевидную мышцу можно пальпировать одновременно с двух сторон. Для этого врач становится сзади больного, просит его несколько опустить голову. Большие пальцы правой и левой рук кладет на соответствующий задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а остальные пальцы устанавливает на передний край этой же мышцы на уровне угла нижней челюсти. Сжимая грудино-ключично-сосцевидную мышцу между пальцами, врач выясняет ее состояние. Передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно ощупывать с одной стороны большим и указательным пальцами (рис. 15).
Рис. 15. Пальпация верхнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Пальпация трапециевидной мышцы
Пальпацию передненижнего отдела трапециевидной мышцы проводят над ключицей. Заднее брюшко двубрюшной мышцы пальпируют между сосцевидным отростком и подъязычной костью (рис. 16). При рефлекторном спазме этих мышц отмечается боль при их пальпации и движениях головы и шеи. Необходимую планомерную пальпацию всех поверхностей мышц провести не представляется возможным.
Рис. 16. Пальпация заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Однако следует постоянно пальпировать доступные участки мышц. Последовательная пальпация мышц, двигающих и стабилизирующих нижнюю челюсть, подъязычную кость и голову, позволяет обнаружить пораженные участки мышц (болезненный спазм, асептический мышечный фиброзит и др.). Для обследования височно-нижнечелюстного сустава врач захватывает нижнюю челюсть двумя руками; большие пальцы располагает на жевательных поверхностях нижних моляров или гребнях нижних альвеолярных отростков, а остальными пальцами охватывает тело нижней челюсти.
Врач просит больного прикрыть рот и насколько возможно расслабить мышцы. Затем поднимает челюсть, чтобы создать нагрузку на каждый сустав, опускает ее- для того, чтобы растянуть капсулу сустава, и выдвигает ее вперед и назад. Боль при поднимании челюсти указывает на повреждение суставных поверхностей, при опускании — на поражение капсулы, а выдвижение нижней челюсти вперед и назад позволяет определить локализацию в области задней или передней поверхности сустава. Состояние височно-нижнечелюстного сустава можно определить также при помощи нагрузки на подбородок или на углы нижней челюсти.
С этой целью пациента просят разжать зубы и расслабить жевательные мышцы. Врач нажимает на подбородок спереди назад, а затем на углы нижней челюсти снизу вверх. При повреждении сустава отмечается боль. Она возникает не в покрытой хрящом поверхности сустава, лишенной нервных окончаний, а в капсуле или обнаженной суставной поверхности кости. Определить расположение боли можно при помощи шпателя. Деревянный шпатель помещают на жевательные зубы пораженной стороны и просят больного накусить его.
Появление или усиление болей в области сустава указывает на его поражение с этой же стороны. Уменьшение боли говорит об изменении диска (W. G. Kxogh-Poulsen). Затем просят больного открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть вперед и в стороны. Внимательно анализируют характер и объем движений нижней челюсти, выясняют, какие движения провоцируют или устраняют боль, до какого уровня возможны безболезненные движения нижней челюсти.
Пациента просят открыть рот, не вызывая появления болей, и линейкой или штангенциркулем измеряют расстояние между центральными резцами. Затем измеряют максимальное открывание рта, которое пациент может произвести с болью. Одновременно обращают внимание, в какую сторону отклоняется нижняя челюсть при движении. При дисфункции латеральных крыловидных мышц обычно наблюдается смещение нижней челюсти в сторону или чрезмерное движение вперед.
Отклонение нижней челюсти в сторону от средней линии при открывании или закрывании рта может свидетельствовать также об ограничении подвижности в суставе, которое возникает вследствие деформации элементов сустава, смещения диска, образования внутрисуставных спаек или рубцов вне сустава.
Исследование полости рта
Исследование полости рта начинают с осмотра слизистой оболочки. Отек, гиперемия, инфильтрация, эрозии, язвы, рубцы и другие изменения слизистой оболочки полости рта могут быть причиной боли и ограниченной подвижности нижней челюсти.
При осмотре зубных рядов обращают внимание на расположение дефектов коронок, сохранность пародонта, подвижность зубов. Различные патологические процессы в полости рта (кариес, пульпит, периодонтит, пародонтоз и др.) нередко сопровождаются резкой болью. Это нарушает нормальный акт жевания, изменяет тонус жевательных мышц и может способствовать развитию СБД височно-нижнечелюстного сустава. Внимательно осматривают зубы мудрости.
Воспалительные процессы в области этих зубов часто вызывают сведение челюстей, боль, иррадиирующую в ухо, висок и другие отделы лица. Важно оценить состояние прикуса. От правильного соотношения зубных рядов зависят условия работы жевательных мышц. Повышение или понижение прикуса создает неадекватную нагрузку на жевательные мышцы. При осмотре режущих краев и жевательных поверхностей коронок зубов часто находят стертость фасеток на вершинах бугров, клыков, премоляров, режущих краев резцов.
Определение окклюзионной дисфункции (блестящие фасетки бруксизма) помогает врачу выявить участки нефизиологической или патологической активности мышц. Например, фасетки бруксизма (стертость) располагаются на режущих краях передних зубов. Это свидетельствует об активности мышц, выдвигающих нижнюю челюсть кпереди (обычно это латеральные крыловидные мышцы). Для подтверждения функциональной связи между подозреваемым суперконтактом и патологией сустава можно провести провоцирующий тест.
С этой целью пациента просят сомкнуть зубы на подозреваемых бруксофасетках, как можно сильнее сжать зубы и держать их в таком состоянии около минуты. Если связь существует, то пациент почувствует известную боль или дискомфорт в области жевательных мышц. Если этой связи нет, то при проведении провоцирующего теста болей и неприятных ощущений не возникает. Распределение окклюзионного контакта между зубами можно проверить при помощи восковой пластинки.
Для этого кладут размягченную полоску воска на жевательные поверхности и режущие края зубов и просят пациента сомкнуть зубы в центральном соотношении. Если у пациента имеется правильное соотношение зубных рядов, то просвечивающие участки должны быть равномерно рассеяны по всей дуге. Таким образом, обнаружение стертости определенных участков помогает раскрыть причины патологии и наметить рациональное лечение.
Для обследования задних отделов полости рта пациента просят широко открыть рот, шпателем оттесняют книзу спинку и корень языка, осматривают заднюю стенку глотки, небные дужки, миндалины и мягкое небо. Затем просят больного несколько прикрыть рот и вывести язык вперед. Марлевой салфеткой берут язык за кончик и осматривают со всех сторон дно полости рта, выводные протоки слюнных желез и язык.
Любое изменение формы и цвета слизистой оболочки и языка может быть связано с заболеванием. Возникающая при этом боль может изменить тонус или вызвать рефлекторный спазм жевательных мышц. Кроме приведенных методов, по показаниям проводят дополнительные методы исследования, рентгенографию суставов, зубов, электроодонтодиагностику и др.
Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава дает информацию о состоянии костных элементов сустава и о положении головок нижней челюсти с обеих сторон. Если клиническая картина болевого синдрома не вызывает сомнений, то рентгенографическое исследование суставов можно не проводить. Техника рентгенографии, электроодонтодиагностики и выравнивания окклюзионной плоскости описана во многих руководствах по стоматологии, куда мы и отсылаем читателей.
П.М. Егоров, И.С.Карапетян
Опубликовал Константин Моканов
Источник
