Диагностика болей в шеи

Боль в шее: дифференциальный диагноз и основные подходы к лечению

^ Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Цервикалгия является одной из важных проблем медицины. В статье представлены современные данные по дифференциальной диагностике болей в шее, наиболее частые причины, включая травмы, инфекционные и неинфекционные заболевания, новообразования и др. Обсуждается классификация болей в шее и основные подходы к терапии неспецифической цервикалгии.

Ключевые слова: боль в шее, цервикалгия.

Боль в шее (цервикалгия) — одна из важных проблем современной медицины, имеющая мультидисциплинарный характер. Многочисленные скрининговые обследования показали, что в течение года 12—72% людей трудоспособного возраста испытывают боль в шее, при этом у 1,7—11,5% пациентов цервикалгия приводит к нетрудоспособности.

Симптомы цервикалгии присутствуют в клинической картине целого спектра неврологических, ревматологических, травматологических, терапевтических и других заболеваний. Наиболее частые причины болей в шее:

неспецифические причины:

• дисфункция дугоотростчатых суставов;

• миофасциальный синдром (МФС);

• протрузии и грыжи межпозвонковых дисков (МПД);

• кривошея;

• артроз фасеточных суставов; травмы:

• межпозвоночных суставов;

• МПД;

• мышц и связок;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Контактная информация: Правдюк Наталья Григорьевна, pravda547@yandex.ru

переломы и вывихи позвонков (в том числе “хлыстовая” травма); ревматические заболевания: ревматоидный артрит; ювенильный хронический артрит; серонегативные спондилоартриты (ан-килозирующий спондилит, псориатичес-кий артрит, артриты при воспалительных заболеваниях кишечника, синдром Рейтера);

ревматическая полимиалгия; фибромиалгия;

идиопатический диффузный гиперостоз скелета;

инфекционные заболевания:

костей — остеомиелит, туберкулез (в том числе дисцит);

другие — шейный лимфаденит, полиомиелит, столбняк, опоясывающий лишай, менингит, менингизм, малярия, абсцесс глотки или заглоточного пространства;

новообразования:

первичные;

метастатические;

рак Панкоста (сдавление плечевого сплетения при раке верхней доли легкого); миелома;

опухоль глотки или заглоточного пространства;

эндокринные заболевания:

• острый тиреоидит;

• болезнь Педжета; психогенная боль; отраженная боль:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• при заболеваниях внутренних органов (сердечно-сосудистые, болезни пищевода, в том числе инородное тело в пищеводе, рак легкого);

• при внутричерепных объемных образованиях (субарахноидальное кровоизлияние, опухоль, абсцесс).

Клиническая классификация болей в

шее подразумевает выделение вертеброген-ных и невертеброгенных причин. Кроме того, боли в шее принято подразделять с учетом локализации основного болевого синдрома и характера иррадиации болей. Если боль локализуется только в шее, ее называют цервикалгией, при иррадиации боли в руку, голову или межлопаточную область применяют термины цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия и цервикоторакалгия.

К наиболее распространенным вертебро-генным цервикалгиям относят дисфункцию дугоотростчатых суставов и связочного аппарата (функциональные блоки), МФС, спондилез (протрузии и грыжи МПД) и артроз фасеточных суставов, которые объединяют в группу неспецифических причин боли в шее.

Для дисфункции дугоотростчатых суставов (рис. 1) характерны:

• тупая (реже острая) боль в шее, чаще по утрам, после сна в неудобном положении (больные нередко говорят, что их “продуло”);

• иррадиация боли в затылок, ухо, лицо и висок (при поражении верхнешейного отдела позвоночника) или в плечо, особенно в надлопаточную область (при поражении нижнешейного отдела), тогда как иррадиация в руку нехарактерна;

• усиление боли при движениях и ослабление ее в покое;

• при осмотре — напряжение мышц шеи, односторонняя болезненность в проекции пораженного сустава;

• изменения на рентгенограммах отсутствуют.

Шейный спондилез объединяет весь комплекс поражений позвонково-двигательного сегмента дегенеративного характера (снижение высоты МПД, протрузии и грыжи МПД, остеофитоз, артроз фасеточных суставов), который чаще всего затрагивает верхнешейные и нижнешейные позвонки.

Грыжи МПД, имеющие клиническое значение, наиболее часто локализуются на уровне С5—С6 и С6—С7. Болевой синдром при грыже шейного МПД имеет следующие особенности:

• острое начало после физической нагрузки, неловкого движения или травмы;

• усиление боли в шее и руке при кашле, чихании, натуживании, сдавлении ярем Лечебное дело 2.2009

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рекомендации по ведению больных

ных вен (за счет повышения давления в эпидуральном пространстве);

• усиление боли в шее и руке при наклоне головы и при вращении головы в больную сторону с ее запрокидыванием;

• “вынужденное” положение головы с легким наклоном вперед и в сторону, противоположную локализации боли.

Вклад артроза фасеточных суставов в происхождение болей в шее увеличивается с возрастом. Особенности болевого синдрома при спондилоартрозе шейного отдела:

• боль в шее провоцируется легкой травмой, неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (в том числе во время сна); у части больных отмечается постоянный характер боли;

• боль усиливается при разгибании шеи и/или наклоне в сторону более пораженного сустава;

• при вовлечении верхнешейных суставов боль иррадиирует в область затылка и лба, среднешейных суставов — в область надплечья и плеча, нижнешейных — в лопатку и межлопаточную область;

• ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, особенно при разгибании (сгибание и ротация, как правило, сохранены);

• пальпация фасеточных суставов болезненна (обычно с двух сторон);

• выявляются рентгенологические признаки спондилеза (снижение высоты МПД, остеофиты, артроз фасеточных суставов). Спектр спондилогенных причин церви-

калгий дополняют поражения шейного отдела позвоночника при ревматических заболеваниях.

При ревматоидном артрите (РА) после

10 лет заболевания позвоночник вовлекается в патологический процесс у 80% больных. Эрозивно-деструктивный процесс на уровне I и II шейных позвонков приводит к развитию атлантоаксиального подвывиха со смещением позвонка С1 по отношению к

С2, который осложняется нестабильностью шейного отдела позвоночника. Необходимо помнить, что смещение позвонков — это лишь рентгенологический признак, а нестабильность позвоночника — клинический симптомокомплекс, включающий боль и неврологические нарушения.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Однако поражение позвоночника при РА не ограничивается лишь вовлечением первых двух шейных позвонков. В сегментах С2—С7 на фоне деструкции межпозвонковых суставов, размягчения и разрыва межостистых связок, спондилодисцита (специфическое ревматоидное поражение МПД) развиваются субаксиальная нестабильность и подвывих позвонков, встречающиеся у каждого четвертого больного РА с поражением шейного отдела позвоночника. Симптомы поражения шейного отдела позвоночника варьируют от локальной боли в области шеи и затылка до неврологических проявлений в виде парестезий, иррадиирующих в руку и усиливающихся при сгибании, разгибании и ротации головы. Тяжелые неврологические осложнения (недержание мочи, кала, слабость нижних конечностей) при РА встречаются достаточно редко.

Диагностика смещения позвонков проводится при рентгенографии шейного отдела позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания. При нестабильности атлантоаксиального сустава достаточно проведения боковой рентгенографии, которая позволяет выявить увеличенное расстояние между зубовидным отростком С2 и передней дугой атланта (в норме оно составляет у женщин до 2,5 мм, у мужчин до 3 мм). Частота нестабильности шейных позвонков коррелирует с частотой деструкции пястно-фаланговых суставов кистей, что наблюдается чаще у мужчин и дает основание для рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника.

Среди других причин атлантоаксиального подвывиха следует назвать травму, псо-риатический и идиопатический спондилит, заглоточный абсцесс.

Боль в шее, сопровождающаяся ограничением движений во всех плоскостях, характерна для анкилозирующего спондилита. Боль и воспалительный процесс на уровне позвонково-двигательных сегментов сопровождаются рефлекторным напряжением мышц шеи, сменяющимся с течением времени анкилозированием дугоотростча-тых суставов и оссификацией фиброзных колец МПД с формированием синдесмо-фитов. Для оценки функции позвоночника на шейном уровне используют измерение расстояния от подбородка до грудины при максимальном сгибании головы (в норме —

0 см). Степень выраженности шейного кифоза определяют пробой Форестье: больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки, после чего ему предлагают коснуться стены затылком, не поднимая подбородка выше обычного уровня. Невозможность соприкосновения затылка со стеной свидетельствует о поражении шейного отдела, а расстояние до стены может служить показателем выраженности этого поражения в динамике. Дебют анкилозирующего спондилита с поражения шейного отдела позвоночника наиболее характерен для лиц женского пола, в связи с чем выделен “женский” вариант этой болезни.

Среди всех случаев метастатического поражения позвоночника шейный отдел вовлекается в патологический процесс в 10% случаев (грудной — в 70%, поясничный — в 20%). Чаще всего в позвоночник метаста-зируют рак молочной железы, предстательной железы и легкого, несколько реже — меланома, рак почки и щитовидной железы. Боли в шее, в частности, характерны для синдрома Панкоста, когда за 7—12 мес до установления диагноза рака легких (чаще в области верхушки или верхней легочной борозды) появляется боль в руке и шее

с последующим развитием синдрома Горнера (птоз, миоз) и атрофии мышц кисти на стороне поражения.

Среди болевых синдромов в области шеи особое место занимает компрессионный синдром грудного выхода (синдром передней лестничной мышцы — ПЛМ, синдром Наффцигера). Он возникает в результате рефлекторного напряжения ПЛМ, вызванного раздражением нервных корешков при вертеброгенной патологии в шейном отделе, и развития МФС. ПЛМ соединяет поперечные отростки Ш—1У шейных позвонков с I ребром. Между ПЛМ и ребром проходят подключичная артерия и плечевое сплетение, которые сдавливаются при напряжении мышцы. Это приводит к появлению чувства онемения, покалывания и нарушению чувствительности в ГУ—У пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, формированию отека над пястно-фаланговыми суставами П—У пальцев и на тыльной поверхности кисти, а также скованности движений в пальцах, усиливающейся в утренние часы. Для синдрома характерны тоническое напряжение ПЛМ, сосудистые расстройства — похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность, исчезновение пульса на лучевой артерии при подъеме руки вверх и наклоне головы в пораженную сторону (проба Адсона). Иногда у больных определяется припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича) в области надключичной ямки, обусловленная обратимым лимфостазом на фоне компрессии лимфатических сосудов.

При развитии МФС на уровне лестничных мышц важное диагностическое значение приобретает проба на спазм лестничных мышц. Максимальный поворот головы в сторону боли и энергичное опускание подбородка в надключичную ямку приводит к сокращению лестничных мышц, активации в них триггерных точек и вызывает характерный паттерн отраженной боли (рис. 2).

Рекомендации по ведению больных

Рис. 2. Миофасциальный синдром лестничной мышцы (активная триггерная точка и паттерн боли).

Самостоятельное значение в происхождении цервикалгий может иметь миофасциальный синдром мышц шеи и плечевого пояса

(трапециевидной мышцы; мышцы, поднимающей лопатку; многораздельной мышцы; мышцы, выпрямляющей позвоночник и др.). МФС трапециевидной мышцы развивается при охлаждении, длительном нахождении в одной позе. Триггерные точки в верхней порции трапециевидной мышцы вызывают характерный паттерн боли с возникновением цервикобрахиалгии. Триггерные точки в средней порции трапециевидной мышцы становятся причиной жгучей боли в межлопаточной области. Они активируются при длительном удерживании вытянутых вперед рук (например, при управлении автомобилем). При длительном сидении за столом с наклоном туловища вперед формируются и активируются триггерные точки в нижней порции трапециевидной мышцы.

Комиссией по изучению болей в шее (Neck Pain Task Force, 2008) предложены следующие градации цервикалгии:

I — нет симптомов, свидетельствующих о серьезной структурной патологии, нет ограничения повседневной активности (или оно незначительное), не требуется допол-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

нительных исследований и лечения, вероятен ответ на минимальные вмешательства;

II — нет признаков серьезной структурной патологии, повседневная активность ограничена, необходимы применение противоболевой терапии и ранняя активация для предотвращения длительной нетрудоспособности;

III — нет признаков серьезной структурной патологии, однако присутствуют неврологические симптомы, требуются дополнительные методы обследования и комплексная терапия;

IV — признаки органического поражения (травма, миелопатия, опухолевое поражение, системные заболевания), показаны безотлагательное обследование и специализированная терапия.

Проведение рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии показано только пациентам с болью в шее III и IV градаций.

V больных с I и II градациями цервикалгии (кроме “хлыстовой” травмы) рекомендуются к использованию:

• образовательные программы;

• кратковременное ограничение двигательной активности;

• физические упражнения;

• мануальные методики;

• акупунктура;

• анальгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты);

• массаж;

• низковолновая лазерная терапия. Хирургические вмешательства не показаны при I и II градациях болей в шее. У этих пациентов считают сомнительным эффект от применения: воротника (корсета), ультразвуковой терапии, электростимуляции мышц, чрескожной нервной стимуляции, введения глюкокортикостероидов в область фасеточных суставов, радиочастотной денервации.

Цервикалгия — это синдромальный диагноз, поэтому в каждом конкретном случае

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

врач должен стремиться к нозологической идентификации, чтобы с позиций мульти-дисциплинарного подхода к данной проблеме составить индивидуальную программу лечения и реабилитации пациента, основанную на принципах доказательной медицины.

Литература

Левин О.С. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях // Рус. мед. журн. 2006. Т 14. № 9. С. 713-718.

Мерта Дж. Боль в шее. Справочник общей практики. М., 1998.

Подчуфарова Е.В. Скелетно-мышечные боли в грудной клетке // СошШит теёюиш. 2006. Т 8. № 8. С. 33-39.

Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань, 2006.

Current Rheumatology Diagnosis and Treatment / Ed. by J.B. Imboden, D.B. Hellmann, J.H. Stone. N.Y.: McGraw Hill, 2004.

Haldeman S., Carroll L., Cassidy J.D., Schubert J. The Bone and Joint Decade 2000—2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: executive summary // Spine. 2008. V. 33. № 4. Suppl. P. S5—S7.

Hamilton J., Gordon M, McInnes J. et al. Improved medical and surgical management of cervical spine disease in patients with rheumatoid arthritis over 10 years // Ann. Rheum. Dis. 2000. V. 59. № 6. P. 434-438.

Lipson S. Rheumatoid arthritis in the cervical spine // Clin. Orthop. 1989. V. 239. P. 121-127.

Murphy D.R. Clinical model for the diagnosis and management of patients with cervical spine syndromes // Australas. Chyropr. Osteopathy. 2004. V. 12. № 2. P. 57-71.

Neck Pain: Differential Diagnosis and Main Approaches to Treatment N.A. Shostak and N.G. Pravdyuk

Cervicalgia is one of the most significant problems of medicine. The article contains up-to-date data on differential diagnosis of neck pain, the main etiological factors, including trauma, infectious and non-infectious diseases, neoplasma etc. Classification of cervicalgia and main approaches to the treatment of nonspecific neck pain are discussed.

Keywords: neck pain, cervicalgia.

АТМОСФЕРА

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию журналов “Лечебное дело”, “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”, “Астма и Аллергия”, “Атмосфера. Кардиология”, “Легкое сердце”, “Атмосфера. Нервные болезни”, “Нервы”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких), ARIA (Лечение аллергического ринита и его влияние на бронхиальную астму), ИКАР (Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ), Стандарты (ATS/ERS) по диагностике и лечению больных ХОБЛ.