Болит седалищно пещеристая мышца

Болит седалищно пещеристая мышца thumbnail

К мышцам тазового дна относятся — луковично-губчатая мышца, седалищно-пещеристая мышца, поперечные мышцы промежности, сфинктер заднего прохода, поднимающая задний проход мышца, копчиковая мышца, внутренняя запирательная мышца.

Oblasti-rasprostranenija-bolej-ot-myshc-tazovogo-dna

В копчиковой мышце — m. coccygeus, и мышце, поднимающей задний проход — m.levatorani непосредственной пальпации доступны болезненные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон. Отраженная боль от триггерных точек в луковично-губчатой — m. bulbospongiosus и седалищно-пещеристых мышцах — m. ischiocavernosus обычно иррадиирует в область промежности и урогенитальную зону. Боль в заднем отделе тазового дна может быть индуцирована триггерными точками в мышце, сжимающей задний проход — sphincter ani, а мышца, поднимающая задний проход, может вызывать боль во влагалище. Триггерные точки во внутренней запирательной мышце — m. obturatorius internus, могут отражать боль в копчик, в область заднего прохода и влагалище, также возможно распространение боли на задней поверхности бедра.

Иннервируются эти мышцы спинномозговыми нервами L5—S5.

Симптомы

Пациенты с триггерными точками в сфинктере заднего прохода, как правило, жалуются на ноющие, рассеянные боли в области заднего прохода, и на боли при дефекации. Триггерные точки в луковично-губчатой мышце провоцируют у женщин ноющие боли в промежности и диспареунию – трудности в половой жизни. У мужчин такие триггерные точки вызывают дискомфорт при сидении с выпрямленной спиной, индуцируют боль в прямую кишку и мошонку, а иногда приводят к импотенции различной степени.

Поражения в седалищно-пешеристой мышце также вызывают боль в промежности.

Триггерные точки внутренней запирательной мышцы могут вызвать ощущение переполненной прямой кишки и боли, иногда распространяющиеся вниз, по задней поверхности бедра, а также могут отражать боль во влагалище.

Наиболее известный источник миофасциальной боли в области промежности — мышца, поднимающая задний проход. Отраженная боль при поражении этой мышцы может иррадиировать в поясницу, в крестец, копчик, тазовое дно, в область прямой кишки, во влагалище. Боль приводит к дискомфорту в положении сидя, усиливается в положении лежа на спине и при дефекации.

Триггерные точки в копчиковой мышце вызывают боли в копчике, тазобедренном суставе или пояснице, сходные с болями при поражении в мышце, поднимающей задний проход. Такие боли также затрудняют сидение. Триггерные точки в этой мышце могут провоцировать боль в спине во время беременности и в послеродовом периоде, а также спазм и болезненность копчиковой мышцы были основными факторами боли в пояснице у многих женщин, проходивших обследование по поводу бесплодия.

Обследование

Пациенты с триггерными точками в мышцах тазового дна передвигаются достаточно медленно и с осторожностью садятся, зачастую опираясь одной половиной таза на край стула, часто меняя позу во время сидения. После длительного сидения при вставании со стула жалуются на острую боль.

Активные триггерные точки во внутренней запирательной мышце ограничивают диапазон ее растяжения. В положении лежа на спине у больного отмечается ограничение внутренней ротации ноги, выпрямленной в коленном суставе. Если же согнуть ногу в тазобедренном суставе до 90°, а затем привести ее, то можно достичь значительно большего растяжения мышцы, но это приведет к тому, что усилится напряжение в близнецовых мышцах, грушевидной и внутренней запирательной мышцах.

Движения в крестцово-копчиковом суставе в нормальном состоянии не ограничены. Диапазон движений у женщин в крестцово-копчиковом суставе больше, чем у мужчин. При двустороннем напряжении копчиковых мышц происходит сгибание в крестцово-копчиковом суставе. При одностороннем напряжении копчиковой мышцы копчик смещается в сторону поражения, особо отмечается, что при наличии жалоб на боли в пояснице, выявляются болезненные ощущения в зоне верхушки копчика. Такие случаи приводят к развитию кифоза копчика, наклона его в сторону таза. Но при надавливании на его дорсальную поверхность и движениях в крестцово-копчиковом суставе, боль не ощущается. Очень затруднено исследование верхушки копчика из-за такого искривления, а также из-за увеличения тонуса соседних больших ягодичных мышц, поэтому эту жалобу пациента часто не принимают во внимание. Однако, при наличии такой болезненности этот источник нужно обнаружить обязательно, что можно достичь при внутритазовом исследовании.

Необходимо также исключить наличие искривления таза и его асимметрии, а также поражение суставов таза.

Лечение

При любых проблемах с мышцами тазового дна необходима, в первую очередь, мануальная терапия. Основные задачи лечения – убрать триггерные точки в мышцах тазового дна, восстановить подвижность и поставить на анатомически правильное место подвздошные кости, крестец, копчик, а также нормализовать положение других структур опорно-двигательного аппарата, смещение которых может провоцировать рецидив болей в мышцах тазового дна. Также часто используется иглорефлексотерапия – для уменьшения болевого синдрома, восстановления тонуса мышц и кровотока.

Корригирующие упражнения

При неэффективности местного лечения или в ситуации, когда улучшение становиться лишь временным, необходимо исключение возможности пищевых расстройств и прочих системных факторов, которые обусловливают продолжительное существование триггерных точек в мышцах тазового дна. У пациентов с триггерными точками в поднимающей задний проход мышце, а также копчиковой мышце, следует выявить и исправить по возможности все изменения в суставах: крестцово-подвздошных, крестцово-копчиковых и пояснично-крестцовых. Устранению боли, в таких случаях, способствует лечение хронических воспалительных заболеваний тазовых органов, мочеполовых инфекций, также необходима коррекция осанки в положении сидя.

При наличии внутреннего геморроя, триггерные точки в сфинктере заднего прохода не поддаются лечению. Пациентам назначают препараты, которые способствуют размягчению каловых масс. Показано повышение потребления жидкости и диета с высоким содержанием клетчатки. Назначается местное применение обезболивающих и противовоспалительных препаратов, а также клизмы с детским вазелиновым маслом перед сном. Если консервативная терапия не эффективна, то назначают перевязку, либо хирургическое удаление внутренних геморроидальных узлов.

Читайте также:  когда болит сердечная мышца

Источник

Седалищно-пещеристая мышца – парная узкая мышечная лента. Берет свое начало у нижней ветви седалищной кости. Сокращаясь в паре с поверхностной поперечной мышцей промежности, принимает участие в эрекции у мужчин; у женщин особого значения не имеет.

Анатомическое строение

Болит седалищно пещеристая мышцаСедалищно-пещеристая (седалищно-кавернозная) мышца относится к мускульной группе половой диафрагмы и представляет собой узкую полоску мышечной ткани, прикрепленную коротким сухожилием к внутренней поверхности бугра седалищной кости. Огибает изнутри кнаружи ножку пещеристого тела полового члена или клитора, на тыльной стороне вплетаясь в его волокнистую оболочку. Иногда в этом месте мышца образует с одноименной парной петлю. В своей задней части располагается у начала поверхностной поперечной мышцы промежности.

Также к мускульной группе половой диафрагмы относятся:

  • луковично-губчатый мускул, охватывающий латеральную и нижнюю часть луковицы полового члена у мужчин и окружающий влагалищное отверстие у женщин;
  • поверхностный поперечный мускул промежности, представляющий собой узкую мускульную ленту, проходящую вдоль промежности, и выполняющая функции укрепления половой диафрагмы;
  • глубокий поперечный мускул промежности – узкая парная мышечная лента, берущая свое начало у седалищных бугров, и соединяющаяся по средней линии с одноименной мышцей с другой стороны, участвующая в сжатии перепончатого отдела мочеиспускательного канала;
  • сфинктер мочеиспускательного канала – парные поперечно-полосатые мышечные пучки, запирающие мочеиспускательный канал.

Иннервация седалищно-кавернозной мышцы осуществляется ветвями полового нерва крестцового сплетения.

Особенности строения у мужчин и женщин

Седалищно-пещеристая мышца у мужчин имеет большие размеры по сравнению с аналогичной у женщин,  прикрепляется  к бугру седалищного нерва и заканчивается у основания полового члена. У женщин отходит от костного отростка переднего края лонных костей до бугра седалищной кости.

Функции седалищно-пещеристой мышцы

Болит седалищно пещеристая мышцаСокращение седалищно-кавернозной мышцы создает венозную окклюзию пещеристого тела полового члена или клитора за счет сдавления сосудов у их основания. При этом интракорпоральное давление повышается относительно общих значений тела. Застой крови в пещеристом теле вызывает увеличение полового члена у мужчин и изменение его угла по отношению к телу — эрекцию. Таким образом, функциями седалищно-кавернозной мышцы у мужчин являются:

  • создание острого или прямого угла между стенкой брюшины и половым членом;
  • увеличение интракорпорального давления в пещеристом теле, вызывающее эрекцию.

Функции седалищно-пещеристой мышцы у женщин незначительны.

Патологии седалищно-кавернозной мышцы

Нарушение артериального притока крови в пещеристые тела в сочетании с дисфункцией седалищно-кавернозной мышцы и нарушения механизма окклюзии вен являются одной из наиболее частых причин васкулогенной эректильной дисфункции.

Предрасполагающими факторами к развитию патологии являются:

  • курение и злоупотребление алкоголем;
  • нарушение кровообращения — тромбоз глубоких вен;
  • сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия, атеросклероз;
  • эндокринные заболевания: сахарный диабет;
  • нарушения липидного обмена;
  • травмы мышц тазового дна;
  • повреждения мускулов и сосудов половой диафрагмы, полученные в результате оперативных вмешательств;
  • возрастные изменения.

Болит седалищно пещеристая мышцаКомплекс профилактических мер, позволяющих снизить риск возникновения васкулогенной эректильной дисфункции, включает в себя:

  • отказ от вредных привычек;
  • рациональное и здоровое питание;
  • умеренные регулярные физические нагрузки;
  • контроль за массой тела, недопущение развития ожирения;
  • поддерживающая терапия при хронических заболеваниях эндокринной и сердечно-сосудистой систем.

При миофасциальном болевом синдроме тазового дна седалищно-кавернозная мышца часто оказывается вовлеченной в патологический процесс. Причинами развития синдрома являются:

  • нарушения осанки, врожденные и приобретенные деформации позвоночного столба;
  • неравная длина нижних конечностей;
  • заболевания суставов воспалительного и иного характера;
  • чрезмерная нагрузка на мышцы малого таза, чаще всего при поднятии тяжестей;
  • растяжения мускулов тазового дна, полученные во время занятий спортом, например, при выполнении растяжки в гимнастике;
  • патологии и воспалительные процессы органов малого таза;
  • переохлаждение;
  • ушибы;
  • сдавление тесной одеждой;
  • длительное пребывание в неудобной позе.

Во время осмотра врач при помощи пальпации определяет триггерную точку, являющуюся основным источником болевых ощущений. Как правило, она располагается в месте соприкосновения мышечной ткани с нервными окончаниями, и при прощупывании дает выраженные болевые ощущения. При локализации триггерной точки в седалищно-кавернозной мышце возникает резкая боль, отдающая в промежность и паховую область.

Болит седалищно пещеристая мышцаЛечение миофасциального тазового синдрома представляет собой комплекс мер:

  • прием нестероидных противовоспалительных препаратов для уменьшения выраженности болевых ощущений и купирования воспалительных процессов;
  • прием миорелаксантов для устранения мышечного спазма;
  • курсовой прием витаминов группы В для улучшения кровоснабжения и ускорения репаративных процессов в тканях;
  • обеспечение покоя напряженным мышцам.

При выраженном болевом синдроме может использоваться инъекционное обезболивание с введением препарата непосредственно в триггерную точку. В качестве вспомогательного лечения используется мануальная терапия, электрофорез, иглорефлексотерапия, гирудотерапия и др.

Мерами профилактики возникновения миофасциального тазового синдрома считаются:

  • коррекция осанки, при необходимости ношение специальных ортопедических корсетов и обуви;
  • рациональное и полноценное питание, включающее в себя продукты с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов, необходимых для поддержания общего иммунитета и для полноценного функционирования опорно-двигательного аппарата;
  • обязательное выполнение специальной разогревающей гимнастики пред выполнением любых физических упражнений;
  • при работе, связанной с необходимостью длительного пребывания в статической позе, выполнение каждый час разгрузочной разминки;
  • соблюдение питьевого режима, употребление не менее полутора литров чистой воды ежедневно;
  • своевременное лечение воспалительных и инфекционных заболеваний органов малого таза.

Несмотря на свои малые размеры, седалищно-пещеристая мышца имеет важное значение в организме человека. Травмы и дисфункциональные расстройства этой и других мышц половой диафрагмы являются наиболее частыми причинами эректильной дисфункции у мужчин и снижения качества половой жизни у женщин, поэтому боли в области промежности, даже незначительные, являются поводом для обращения за медицинской помощью.

Источник

Проведено  изучение особенностей клинического течения миофасциально-связочного болевого синдрома у гинекологических больных с хронической воспалительной патологией органов малого таза. Разработана методика    лечения,  включающая воздействие на связочный  и мышечный  аппарат гениталий.

Читайте также:  Болят мышцы бедра что это

В гинекологической практике врача-клинициста часто встречаются пациенты с жалобой на постоянную, мучительную боль в области таза. Одной из наиболее часто встречаемых причин пельвиальгий является миофасциальный болевой синдром, характеризующийся гипертонусом мышечного аппарата малого таза.  В литературе подробно описан патогенез патоморфологических сдвигов в мышцах, закономерности развития миогенного триггерного пункта, в то время как вне поля зрения большинства исследователей остался самый распространенный морфологический субстрат — фасциально-связочный.

С точки зрения гинеколога,  таз является не только вместилищем для гениталий, но и представляет собой мощный поддерживающий аппарат в виде связок (собственная связка яичника, воронкотазовая, подвешивающая связка яичника, широкая связка матки, кардинальная, круглые и крестцовоматочные связки). Последние, будучи тесно связаны с органами гениталий, не могут быть интактными при наличии гинекологической патологии.

В доступной литературе, посвященной изучению хронической тазовой боли, отсутствуют сведения о клинической картине поражения в зависимости от локализации триггерных пунктов связок и мышц малого таза. Вне поля зрения исследователей осталось изучение связочного аппарата собственно гениталий, в то время как именно гипертонусы этих структур часто являются поддерживающим фактором хронической боли. Отсутствие воздействия на связочный аппарат малого таза, наиболее часто вовлекаемый в патологический процесс, не может не отражаться на разработке эффективных дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Целью настоящей работы было изучение особенностей клинического течения миофасциально-связочного болевого синдрома у гинекологических больных с хронической воспалительной патологией органов малого таза в стадии ремиссии с последующей разработкой дифференцированных лечебно-диагностических мероприятий.

Было обследовано 137 гинекологических больных с хронической патологией органов малого таза в стадии ремиссии в возрасте от 21 года до 50 лет с длительностью заболевания от 9 месяцев до 23 лет.

Обследование   включало клинический, лабораторный, бактериологический, инструментальный, психологический, нейрофизиологический методы исследования.

В процессе исследования  была  разработана и проведена методика мануального внутривлагалищного тестирования мышц и связок таза и гениталий, которая позволила выявить     болезненные укорочения собственных связок яичников, триггерные зоны воронко-тазовых связок     и триггерные зоны крестцово-маточных связок

В зависимости от локализации триггерного пункта методами клинико-функционального анализа все больные  с хронической тазовой болью были распределены на 2 подгруппы:

1-я — больные с преимущественным поражением мышечных структур малого таза (63 женщины).

2-я — больные с преимущественным поражением связочных структур малого таза (74 женщины).

Клинически у большинства больных  хроническая тазовая боль носила   сенестопатический характер и ощущалась как дискомфорт, чувство тяжести, мучительное жжение и покалывание в промежности. Самым частым провоцирующим болевой синдром  фактором в области малого таза были статические нагрузки.

При попытке полового сношения 43% женщин страдали диспареунией и болью во влагалище. Наиболее часто при этом диагностировалось поражение луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц. В 79,3% при этом диагностировалось поражение луковично-губчатой мышцы, мышцы, поднимающей задний проход, внутренней запирательной и грушевидной мышц. Триггерные зоны седалищно-пещеристой мышцы также вызывали боль во влагалище, но менее часто были связаны с коитусом.

Кокцигодиния наблюдалась у 8,0% гинекологических больных с хронической тазовой болью. В 4 случаях копчик при наружной пальпации был безболезненный. Пальпация вентральной поверхности копчика выявляла выраженную болезненность и напряжение копчиковой и большой ягодичной мышц, а также мышцы, поднимающей задний проход. Латерофлексия копчика наблюдалась в 11,4% случаев и сопровождалась болезненностью и напряжением копчиковых мышц.

Нижний квадрантный вегетативно-ирритативный синдром наблюдался у 38,7% больных.   При осмотре кожных покровов, наряду с вегетативными компонентами нарушения чувствительности, наблюдались изменения окраски и температуры в области нижних конечностей. Выявлялась асимметрия кожной температуры с изменением ее в сторону понижения на больной стороне. В 26% наблюдений отмечались трофические изменения кожи, гиперкератоз, расслаивание и помутнение ногтей.

Нейропатия запирательного нерва была диагностирована у 3,6% женщин с ХТБ.  Четыре женщины   страдали парестетичексой мералгией Бернгарда-Рота.  Нейропатия срамного нерва была диагностирована у   13,1% женщин с ХТБ и сопровождалась рефлекторной задержкой мочи и сексуальными расстройствами.

При исследовании больных с ХТБ отмечалась явная заинтересованность мышечно-фасциально-связочного аппарата малого таза. В исследуемых мышцах и связках малого таза обнаруживали локальные болезненные мышечные уплотнения различных размеров и консистенции, при вибрационном раздражении которых возникал характерный паттерн отраженной боли с вегетативной окраской. Эти образования расценивались как миогенные или связочные ТП.  Наиболее часто у больных с ХТБ встречалось поражение седалищно-пещеристой (46,0%), луковично-губчатой (46,0%), седалищно-кавернозной (42,3%) мышц, сопровождающиеся жгучей болью в гениталиях и во влагалище. Дискомфорт усиливался при половом акте.

Гипертонус грушевидной мышцы наблюдался у 41,6% обследованных больных. Клиническая картина состояла из локально-мышечного синдрома, вследствие сдавления седалищного нерва и сопровождающих его сосудов в подгрушевидном пространстве.

Поражение мышцы, поднимающей задний проход, наблюдалось у 40,9% больных. В клинической картине отмечались боли в аногенитальной области, крестце, влагалище. Дискомфорт усиливался при дефекации, коитусе, а также в положении лежа на спине. В 57% случаев поражение было двусторонним.

Читайте также:  После артроскопии коленного сустава болит икроножная мышца

Поражение внутренней запирательной мышцы (30,6%) проявлялось глубинной болью в области таза, ягодицы, тазобедренного сустава с иррадиацией в анально-копчиковую область и верхнюю часть задней поверхности бедра. Усиление дискомфорта наблюдалось при внутренней ротации бедра.

При исследовании гинекологических больных у всех пациентов с хронической тазовой болью наблюдалось поражение связочного аппарата малого таза. Так, патологическое напряжение крестцово-остистых связок наблюдалось у 29,2% больных, крестцово-бугорных связок — у 27,0% больных. При приведении колена к подмышечной впадине одноименного и противоположного плеча отмечалось усиление боли в глубине таза, иррадиирующей в область паха, половых органов, и ограничение исследуемого движения. Вовлечение в патологический процесс связочного аппарата таза нередко сопровождалось блокадой крестцово-подвздошного сустава (38%), определяемой по тесту Стоддарда, гипертонусом грушевидной, внутренней и внешней запирательных мышц. Наиболее часто диагностировалось поражение глубокого связочного аппарата матки и яичников.

При оценке конфигурации позвоночника в сагиттальной плоскости из всех показателей превалировал гиперлордоз (63,5%). Исходя из этого, можно сделать вывод, что мышечно-тоническим изменениям тазового дна способствуют гиперэкстензионные изменения тазового пояса и ног.

Вертебральный синдром у больных с висцеральной патологией малого таза был выражен незначительно, что подтверждалось данными рентгенологического исследования. Показатель ПБ ПДС был выражен минимально (1 балл) у 13,1% больных, симптом ипсилатерального напряжения проявлялся у 11,7% больных.

В результате исследования  было установлено, что функциональные блокады крестцово-подвздошного сустава встречались у 49,2% больных 1-й   и 36,5% больных 2-й подгруппы, блокады крестцово-копчикового сустава наблюдались у 33,3% больных 1-й и 24,3% больных 2-й подгруппы, блокады пояснично-крестцового перехода у 23,8% больных 1-й   и 23,0% больных 2-й подгруппы,  блокады нижнепоясничных суставов у 19,0% больных 1-й   и 23,0% больных 2-й подгруппы.

Следует отметить, что показатель болезненности структур пораженных ПДС, а также показатель симптома ипсилатерального напряжения многораздельных мышц у больных в основной  группе и больных в группе сравнения были выражены минимально.

Таким образом, клинический симптомокомплекс ХТБ состоял из патологии мышечно-связочного аппарата малого таза, синдрома сексуальных расстройств, нижнеквадрантного вегетативно-ирритативного синдрома.

Электрофизиологическая картина миофасциально-связочного синдрома характеризовалась    укорочением проведения импульса по центральным отделам нервной системы, что свидетельствовало  о функциональной заинтересованности ЦНС в патогенезе болевого синдрома у данных больных.

Анализ полученных результатов показал, что традиционная терапия ХТБ не позволяет полностью купировать алгический синдром. В связи с этим лечение больных с ХТБ включало в себя традиционную мануальную терапию, направленную на ликвидацию триггерных зон, вертебральный и экстравертебральные очаги паталогической ирритации.

Так как фасциально-связочная боль имеет черты «статической» боли, мы применяли методы растяжения болезненных связок и прессуру фасциально-связочных триггерных пунктов (ФСТП).

Прием мягкой техники постизометрической релаксации (ПИР) заключался в сочетании кратковременной (5-10 сек) изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы последующие 5-10 секунд до легкой болезненности. В этом положении связка фиксируется для повторения изометрической работы натяжением с увеличенной исходной длиной. Повторение приема 3-5 раз приводит к стойкой аналгезии. Следующий сеанс мануальной терапии мы применяли не позднее 36-48 часов.

При релаксации связочного аппарата малого таза мы использовали приемы растяжения и прессуры. Усилие, растягивающее связку должно быть более продолжительным, чем ПИР мышц и длиться до 1 минуты и более. Показанием к использованию приема прессуры являлся устойчивый триггерный алгический феномен (Trawell J., Simons D., 1984). Процедура выполняется надавливанием двумя пальцами (указательным и средним) на триггерную зону в месте возникновения триггерной боли.

Отметим, что в нашей работе не применялось воздействие прессурой на собственную и воронко-тазовую связки яичника, так как в их составе проходят крупные сосуды, питающие яичник.

Кроме того, нами применялась методика толчковой мобилизации матки с дополнительным вращением, во время которой пальцы манипулирующей во влагалище правой руки отодвигают шейку матки в максимально высокое положение, отводят ее в сторону, противоположную стороне выявленного триггерных зон, и фиксируют ее. Левая рука захватывает матку, смещает ее максимально в эту же сторону и ротирует вентрально. В момент ротации правой рукой осуществляется толчковая мобилизация шейки матки. Прием применяется последовательно на левую и правую связки. Отметим, что при таких манипуляциях оказывается воздействие и на кардинальные связки, прикрепляющиеся к ребрам шейки матки, и на широкие маточные связки, фиксированные к ребрам матки. Прием повторяется дважды по 45 секунд.

Болезненные уплотнения крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок требуют сочетанного приема локальной прессурной ишемии связочных триггерных зон с последующей релаксацией указанных связок.

В результате проведенного лечения болевой синдром  исчез   у  79% у 15% — значительно уменьшился, тогда как при традиционной терапии        (физио- и курортолечение, медикаментозные препараты)  выраженный эффект  можно было отметить у 56 % больных.

Таким образом, предлагаемый метод лечения гинекологических больных с ХТБ на фоне ремиссии воспалительных заболеваний половых органов, включающий воздействие на связочный  и мышечный  аппарат гениталий,  более эффективен, чем стандартные методы лечения.

Круглова О.В., Мальцева Л.И., Азизова А.А.

Казанская государственная медицинская академия

Самарская областная клиническая больница

Мальцева Лариса Ивановна — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии 1

Источник