Болит поясница ревматолог
Синдром боли в нижней части спины – это состояние, сопровождающееся частым появлением болевых ощущений в области между ягодичными складками и XII парой ребер. Ранее такая патология рассматривалась специалистами как проявления радикулита пояснично-крестцового отдела и ее лечением занимались исключительно неврологи, ортопеды или травматологи. Однако многочисленные исследования в этой области показывают, что болевой синдром такой локализации нередко связан с ревматологическими факторами и требует в таких случаях привлечения к лечению врачей этой специальности.
Разберемся с возможными причинами такого болевого синдрома, основными принципами выявления и лечения болей в нижней части спины с позиции врача-ревматолога. Эта информация поможет вовремя принять решение о необходимости лечения именно у этого специалиста и задать возникающие вопросы доктору.
В отличие от докторов других направлений именно ревматологу приходится нередко сталкиваться с серьезными и опасными причинами болей в нижней части спины. Многие пациенты, страдающие различными ревматологическими недугами, принимают иммуносупрессанты и глюкокортикостероидные гормоны, которые могут провоцировать развитие остеопороза и наступление компрессионных переломов позвонков, появление эпидуральных абсцессов, остеомиелита, опоясывающего лишая и других инфекционных процессов.
При выявлении синдрома болей в нижней части спины ревматологу необходимо провести множество исследований для дифференциальной диагностики этого проявления с рядом ревматических заболеваний – миопатий, васкулитов, спондилоартропатии и пр. Нередко наряду с такими проблемами у больных выявляются и патологии опорно-двигательного аппарата, и хронические боли в нижней части спины провоцируются комплексом проблем и ортопедического, и ревматологического генеза. В дальнейшем при назначении лечения существующей проблемы врач обязательно должен «увязывать» направление терапии болей с наличием присутствующего ревматологического недуга.
Жалобы на боли в нижней части спины являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и занимают 5 место по своей частоте. Эта проблема стоит на 2 месте среди причин утраты работоспособности, на 3 – среди поводов для госпитализации. Наиболее часто с такой проблемой сталкиваются лица 30-50 лет. В этом возрастном периоде болевой синдром докучает примерно 32 % женщин и 24 % мужчин.
По данным статистики, боли в нижней части спины в течение жизни испытывают около 80 % населения и этот синдром является не только медицинской, но и социальной проблемой. По мнению Всемирной организации здравоохранения, этот симптомокомплекс достигает масштабов пандемии, и в последние годы наблюдается печальная и тревожная тенденция к его «омоложению». Теперь острые и хронические боли в нижней части спины нередко возникают и у подростков, и у детей.
Возможные причины
Каждый четвертый мужчина в возрасте от 30 до 50 лет страдает синдромом боли в нижней части спины.
Боли в нижней части спины могут провоцироваться следующими патологиями и заболеваниями:
- метаболические болезни костей – остеомаляция, болезнь Педжета, первичный гиперпаратиреоз и др.;
- неинфекционные воспалительные заболевания – ревматоидный дисцит, псориатический спондилит, анкилозирующий спондилоартрит, арахноидит;
- связанные с патологией бедра боли – ревматический артрит, остеоартроз, асептический некроз;
- хронические неспецифические боли в спине – дистрофически-деструктивные изменения в межпозвоночных дисках или суставах, постоянное напряжение мягких тканей;
- структурные патологии в костях – дефекты в межсуставной части дужки позвонка, смещение тела позвонка;
- инфекции костной ткани – остеомиелит, паравертебральные инфекции, дисцит, эпидуральный абсцесс;
- новообразования – миеломная болезнь, гематологические опухоли, метастазы опухолей, первичная костная неоплазия, гуморальные эффекты новообразований костей;
- боли из-за патологий органов брюшной полости и тканей забрюшинного пространства – патологии мочевого пузыря, почек и мочеточников, гинекологической сферы, селезенки, поджелудочной железы, язвенная болезнь, аневризма аорты, ретроперитонеальная опухоль;
- смешанные болезни позвоночного столба – болезнь Шейермана-Мау, спондилоэпифизарная дисплазия, спинальный стеноз с перемежающейся хромотой;
- психогенные боли.
К ревматическим заболеваниям, сопровождающимся болями в нижней части спины, относят следующие:
- ревматическая полимиалгия;
- анкилозирующий спондилит;
- невоспалительные заболевания позвоночника;
- псориатический артрит;
- реактивные артриты;
- межпозвонковый остеохондроз;
- остеопороз;
- остеоартроз;
- болезнь Форестье;
- охроноз;
- синдром фибромиалгии;
- болезнь Шейермана-Мау;
- синдром гипермобильности;
- поражение позвоночного столба при воспалительных процессах кишечника.
Разновидности
В зависимости от продолжительности проявлений боли в нижней части спины бывают:
- острые – присутствуют на протяжении 6 недель;
- подострые – продолжаются на протяжении 6-12 недель;
- хронические – длятся более 12 недель.
Обычно прогноз исхода острых болей бывает более благоприятным и в течение первого месяца около 60 % пациентов благополучно возвращаются к работе, а 90 % полностью восстанавливаются через 3 месяца. Однако рецидив острой боли может происходить примерно у 85 % больных. Хронические боли в нижней части спины выявляются у 15 % пациентов и надолго лишают их трудоспособности.
Диагностика
Современные методы обследования пациентов с синдромом болей в нижней части спины не всегда позволяют выявлять их анатомическую причину с достаточной достоверностью. Точные данные получаются у 85 % больных с острыми болями и у 60 % с хроническими. Диагностика в таких случаях направлена не только на определение причины болевого синдрома, но и на исключение опасных заболеваний, ведущих к угрожающим последствиям.
При обследовании больного врач должен учитывать не только все характерные признаки боли, но и симптомы того или иного заболевания, которое способно ее провоцировать. Для этого анализируются характер и локализация болевых ощущений, их иррадиация, провоцирующие факторы (кашель, движение и пр.), положение тела, длительность, время возникновения (день, вечер, ночь), особенности личности пациента (предрасположенность к канцерофобии, истерии и пр.) и сопутствующие симптомы.
Лабораторные и инструментальные исследования при болях в нижней части спины включают в себя:
- общий анализ крови (особенного внимания заслуживают показатели СОЭ);
- анализы крови на ревматоидный фактор, уровень щелочной фосфатазы, кальция и фосфора;
- исследование ПСА и кислой фосфатазы (при подозрении на рак простаты);
- сцинтиграфия позвоночного столба (при подозрении на опухолевые или воспалительные процессы);
- контрастная миелография (при грыжах дисков);
- костная денситометрия (для выявления или исключения остеопороза);
- МРТ и КТ (для определения характера структурных изменений в позвоночном столбе).
Особенного внимания при диагностике болей в нижней части спины заслуживают так называемые «красные флажки», указывающие на присутствие опасного заболевания. Их выявление всегда требует детального дообследования пациента.
«Красные флажки» инфекционных или онкологических процессов:
- ничем не обоснованное похудение;
- лихорадка невыясненного генеза;
- присутствие очага хронической инфекции;
- сохранение болевых ощущений в покое;
- длительная терапия глюкокортикоидами;
- присутствие в анамнезе раковой опухоли.
«Красные флажки» опасных неврологических нарушений:
- перемежающаяся хромота (напоминает своими проявлениями хромоту при ишемическом поражении тканей ног);
- нарушения функций тазовых органов.
После оценки всех данных обследования при выявлении сопутствующих патологий ревматолог может рекомендовать больному дополнительную консультацию невролога, нейрохирурга, онколога, травматолога, ортопеда и других профильных специалистов.
Лечение
С целью уменьшить воспаление и облегчить боль пациенту будут назначены нестероидные противовоспалительные препараты.
Лечение болей в нижней части спины проводится с учетом диагноза и может назначаться не только ревматологом, но и врачами других специализаций.
При острых болях скелетно-мышечного генеза необходимость в назначении постельного режима, ношения иммобилизующих поясов и использования трости или костыля не возникает. Больным разрешено поддерживать повседневную активность, а при стихании болевого синдрома можно приступать к работе.
При спондилолистезе, сопровождающемся смещением одного из позвонков относительно другого, больному следует соблюдать ограничения физической активности, носить фиксирующий корсет и выполнять рекомендованные врачом упражнения для укрепления мышц спины.
Медикаментозная терапия
Нестероидные противовоспалительные средства
Для устранения болей и воспалительного процесса часто назначаются нестероидные противовоспалительные средства. Выбор препарата в таких случаях определяется длительностью действия средства, его переносимостью конкретным пациентом и спектром возможных побочных эффектов и противопоказаний. При наличии сопутствующих заболеваний, для лечения которых уже используются лекарства, обязательно учитывается возможность сочетания нестероидного противовоспалительного и других медикаментов.
Для сокращения количества побочных реакций предпочтение обычно отдается нестероидным препаратам с направленностью на ЦОГ-2. К таким средствам относится Мелоксикам, являющийся производным энолиевой кислоты. Как и другие нестероидные противовоспалительные, он обладает анальгетическим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектом и воздействует на костные структуры с достаточной активностью.
Применение Мелоксикама при болях в спине показало его высокую клиническую результативность, которая не уступала таким ранее применяемым традиционным средствам, как Диклофенак, Пироксикам и Напроксен. Согласно данным многочисленных исследований, прием этого лекарства обеспечивает необходимый по продолжительности эффект, в меньшей мере сопровождается побочными действиями и возникновением гастроэнтерологических симптомов, требующих отмены препарата.
Кроме приема внутрь, нестероидные противовоспалительные применяются локально – в виде пластырей, мазей, кремов и гелей.
Центральные миорелаксанты
Группа этих препаратов широко применяется для терапии болей внизу спины, их действие направлено на устранение мышечного напряжения, возникающего вследствие болевого синдрома. В результате болевые ощущения ослабевают, и двигательная активность больного постепенно восстанавливается.
Большинство специалистов отмечают, что эффективность обезболивания повышается при параллельном назначении нестероидных противовоспалительных препаратов и центральных миорелаксантов. Такая комбинация медикаментов позволяет сокращать сроки лечения и уменьшает риск появления побочных действий.
Для устранения болей в нижней части спины обычно применяются следующие центральные миорелаксанты:
- Баклофен;
- Толперизон;
- Тизанидин.
Витамины группы В
Для улучшения эффективности консервативной терапии больным часто назначаются высокие дозы препаратов витаминов группы В. Эти средства устраняют дефицитные состояния, благоприятно влияют на воспалительные и дегенеративные процессы. В высоких дозировках они обладают анальгезирующим свойством, усиливают кровоток и нормализуют функции нервной системы.
Препараты витаминов группы В могут применяться в виде моно- или комбинированных препаратов. В последние годы чаще используются комбинации витаминов группы. В их состав входят:
- витамин В1;
- В6;
- В12.
Физиотерапевтическое лечение
Важными составляющими комплексного лечения синдрома боли в нижней части спины являются ЛФК и массаж.
Для устранения болей в спине могут назначаться:
- чрескожная электронейростимуляция;
- иглоукалывание;
- лечебная физкультура;
- криопроцедуры;
- мануальная терапия;
- вакуумный массаж;
- классический массаж;
- тепловые процедуры;
- тракционная терапия (подводное или сухое скелетное вытяжение).
Вышеперечисленные физиотерапевтические процедуры не назначаются все сразу. Выбор таких методик определяется не только клиническим случаем, но и наличием противопоказаний к их выполнению.
Обезболивание при помощи малоинвазивных процедур
Пока эффективность эпидурального введения глюкокортикостероидов не доказана метаанализами и основана только на клинических наблюдениях некоторых специалистов. В связи с этим при сохранении болевого синдрома на протяжении более 14 дней рекомендуется проведение повторного обследования пациента для исключения наличия серьезных заболеваний. Если такие патологии не выявляются, то план дальнейшего лечения рекомендуется дополнять физиотерапевтическими процедурами.
При артропатических патологиях для устранения болей могут проводиться блокады местными анестетиками. Для обезболивания миофасциальных болей рекомендуются локальные инъекции анестетиков в триггерные точки и наружное нанесение нестероидных противовоспалительных средств.
При спондилолистезе больному могут рекомендоваться блокады местными анестетиками в сочетании с кортикостероидами и мануальной терапией. Если продолжительность обезболивающего эффекта от блокад существенно сокращается, то врач рассматривает возможность проведения радиочастотной денервации. Эта манипуляция позволяет сократить болевой синдром на 60 % примерно у 80 % больных.
Боли в нижней части спины – это многопрофильная медицинская и социальная проблема, требующая тщательного обследования и выяснения первопричин возникновения болевых ощущений. Точность диагностики в таких случаях определяет эффективность лечения. Длительное отсутствие положительной динамики после назначенной терапии всегда требует повторного обследования больного и коррекции назначенного лечения. Такой подход позволяет избежать появления хронических болей и возможной инвалидизации пациента.
К какому врачу обратиться
Обычно при боли в спине пациент обращается к неврологу, однако лучше попасть на прием к специалисту-ревматологу. Именно ревматологические заболевания часто требуют ранней диагностики и длительного лечения. При необходимости врач назначает дополнительную консультацию вертебролога, нейрохирурга, ортопеда, физиотерапевта.
Кандидат медицинских наук Борис Ефремов рассказывает об упражнениях, помогающих облегчить боль в нижней части спины:
Загрузка…
Посмотрите популярные статьи
Источник
Под синдромом боли в нижней части спины (low back pain) понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками.
В течение длительного времени люмбаго рассматривалось как проявление пояснично-крестцового радикулита, в связи с чем заболевание было прерогативой невропатологов. Однако исследованиями последних лет доказано, что вторичная вертебральная радикулопатия диагностируется лишь у 7—8 % больных с люмбаго. Постепенно сформировалось мнение, что боль в нижней части спины (БНС) — это междисциплинарная проблема, в которой наряду с неврологическими, травматологическими и ортопедическими аспектами ведущее место стали отводить и ревматологическим. В МКБ X пересмотра БНС введена в рубрику «Болезни костно-мышечной системы» (XIII класс).
Распространенность БНС составляет от 40 до 80 %, а ежегодная заболеваемость — 5 %. По данным английских авторов, в Великобритании из-за боли в спине за 4 года наблюдений потеряно 52 млн рабочих дней (более высокие цифры отмечают только при заболеваниях органов дыхания и кровообращения). В США потеря трудоспособности, вызванная БНС, обходится, например, штату Калифорния в 200 млн долларов ежегодно. По данным Н.В.Торопцевой и соавт. (1995), заболеваемость с временной утратой трудоспособности у лиц с БНС в 1992 и 1993 гг. составила 47,2 и 41,8 дня и 5,1 и 4,1 случая на 100 работающих. Чаще болеют мужчины в возрасте 35 лет — 44 года и женщины в возрасте 25 лет — 34 года.
В недавно проведенном в Швеции популяционном исследовании спинальной боли (возраст 35—45 лет) установлено, что частота БНС за последний год составила 66,3 % с небольшой разницей у мужчин и женщин. У 25 % обследованных имели место существенные проблемы с трудоспособностью, нарушения функционального статуса. Популяционные исследования выявили ассоциацию БНС с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника, курение, занятия спортом и уровень образования.
Синдромы БНС, Выделяют первичный и вторичный синдромы БНС. Главными причинами первичного синдрома являются механические факторы: 1) дисфункция мышечно-связочного аппарата, 2) спондилез, 3) грыжа межпозвонкового диска.
В настоящее время в клинической практике участилась гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болевого синдрома в спине. По мнению Т.Г.Вознесенской и A.M. Вейна, гипердиагностика приводит к игнорированию функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких и крупных суставах, появлением различных болевых мышечно-скелетных синдромов.
Также недооценивается роль миофасциальных болевых симптомов, при которых первично страдают мышцы. Известно, что скелетная мускулатура составляет около 40 % массы тела и включает около 700 отдельных мышц. Тем не менее мышечная система исследуется недостаточно, а значимость ее патологии в происхождении боли явно недооценивается.
В генезе БНС большое значение придается функциональным нарушениям в различных отделах позвоночника — ограничению его подвижности в двигательном сегменте или обратимому блокированию, причинами которого могут быть статические или динамические нагрузки, антифизиологические позы и травмы. Однако у каждого пациента чрезвычайно важно исключить вторичный характер синдрома БНС, причины которого приведены ниже.
Основные причины вторичного синдрома БНС [Kuritsky, 1997]
1. Врожденные аномалии:
— spina bifida,
— спондилолистез.
2. Травм а:
— переломы позвонков,
— протрузия межпозвонковых дисков,
— повреждение межпозвонковых дисков.
3. Артриты, в том числе:
— анкилозирующий спондилоартрит.
4. Другие заболевания:
— опухоли,
— инфекции (туберкулез, остеомиелит, эпидуральный абсцесс),
— болезнь Педжета,
— боль «слабой осанки»,
— психические заболевания,
— метаболические (остеопороз, остеомаляция).
5. Проекционная боль при заболеваниях внутренних органов:
— язва или опухоль задней стенки желудка,
— воспаление, кисты или опухоль поджелудочной железы,
— расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты,
— опухоли, дивертикулиты, воспаление толстой кишки.
6. Заболевания мочеполовых органов:
— альгодисменорея,
— опухоль и нарушение расположения мочеточников,
— опухоль и воспаление простаты,
— мочекаменная болезнь.
Заподозрить вторичный синдром БНС позволяют дополнительные клинические проявления, в том числе лихорадка (характерна для опухолевого поражения, ДБСТ, инфекций межпозвонковых дисков, туберкулеза); снижение массы тела (злокачественные опухоли); неспособность найти удобное положение (метастазы опухолей, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь); очень интенсивная локальная боль (деструктивные процессы любого генеза).
При клиническом обследовании больного с БНС N.Hadler предлагает использовать набор симптомов — «индикаторов» вторичного синдрома БНС.
Симптомы — «индикаторы» вторичного синдрома БНС (Hadler, 1997)
БНС чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет (пик заболеваемости 35—45 лет). Именно в этой возрастной группе обычно диагностируют первичный (механический) синдром БНС, тогда как у больных моложе 20 и старше 50 лет преобладает вторичный синдром. Заболевание может протекать остро (до 3 нед), подостро (3— 12 нед) и хронически (более 12 нед), а также рецидивировать. Клинически выделяют 4 вида боли в спине: локальная, проекционная, радикулярная (корешковая) и боль, возникающая при мышечном спазме.
Локальная боль. Причиной локальной боли является патологический процесс, воздействующий на чувствительные нервные окончания. Боль чаще бывает постоянной, но может быть интермиттирую-щей, изменяется в зависимости от положения тела и двигательной активности. Она, как правило, диффузная и всегда локализуется в области поражения позвоночника. Часто наблюдается рефлекторное «шинирование» позвоночника паравертебральными мышцами, что может приводить к изменению осанки.
Проекционная боль бывает двух видов: 3) проецирующаяся от позвоночника в поясничную и крестцовую области; 2) иррадиирующая из органов малого таза и брюшной полости в область позвоночника. Проекционная боль по интенсивности и характеру приближается к локальным и также меняется при изменении положения тела, но носит более диффузный характер и имеет тенденцию к поверхностному распространению.
Радикулярная, или «корешковая», боль характеризуется большей интенсивностью, чем локальная и проекционная. Она может быть тупой и ноющей, однако движения, усиливающие раздражение корешков, значительно интенсифицируют боль, которая становится острой, режущей и почти всегда иррадиирует от позвоночника в какую-либо часть нижней конечности. Кашель, чиханье, натуживание — характерные провоцирующие факторы; наклон вперед или подъем прямых ног, сдавление яремных вен, приводящее к повышению внутрипозвоночного давления и смещению корешков, усиливают радикулярную боль в результате растяжения.
Боль, возникающая при мышечном спазме, клинически близка к локальным, однако анатомические и физиологические отличия позволяют выделить ее. Хроническое мышечное напряжение может вызывать тупую, а иногда и спастическую боль. Считается, что в 50 % случаев боль в спине ассоциируется со спазмом мышц, который вызывает довольно сильную боль, объясняющуюся накоплением метаболитов, выделенных сокращенной мышцей. В нормальных условиях эти метаболиты вымываются кровью.
Если мышечный спазм продолжается долго, кровоток нарушается и накопленные метаболиты активируют болевые рецепторы. Боль, вызванная локальным спазмом мышц, сама по себе может являться стимулом, провоцирующим спазм. Таким образом, возникает порочный круг, в котором изначальная мышечно-скелетная патология активирует местные болевые рецепторы, боль вызывает рефлекторный спазм, в свою очередь усиливающий боль, являющуюся стимулом для пролонгирования или усиления спазма.
Н.А. Шостак, Д.А. Шеметов, Е.Е. Аринина
Источник
