Болит грудь при гинекомастии
Определение и сущность
Гинекомастия — это состояние, при котором у мужчины с одной или обеих сторон пальпируется молочная железа.
Упоминание этой патологии встречается еще в греческой мифологии, в которой увеличение грудных желез у мужчин описывается как кара богов за человеческие проступки.
Выраженная гинекомастия видна на скульптурных изображениях Тутанхамона и других фараонов его династии, из чего можно сделать вывод о семейной предрасположенности к заболеванию. Однако патофизиологический механизм гинекомастии раскрыт лишь в последние годы.
Клиническая симптоматика
Молочная железа у мужчин представляет собой рудиментарный орган, состоящий из соска со слаборазвитой системой протоков и жировой стромы. В норме эти структуры при физикальном обследовании не пальпируются, однако могут увеличиваться и обнаруживаться три определенных гормональных или других изменениях в организме.
Больной может обратиться к врачу по поводу увеличения грудных желез, как сопровождающегося, так и не сопровождающегося болезненными ощущениями; иногда гинекомастия обнаруживается при профилактическом осмотре у больного, не предъявляющего жалоб.
Клинически гинекомастия чаще всего проявляется в форме одностороннего или двустороннего уплотнения ткани в субареолярной области диаметром от 2 до 5 см, которое нетрудно дифференцировать от окружающей подкожной жировой клетчатки.
При гистологическом исследовании обнаруживается внутрипротоковая гиперплазия эпителия в рыхлой клеточной строме, которая через несколько месяцев, а иногда лет может превратиться в плотную гиалинизированную строму без заметных протоковых структур. Иногда гинекомастия может проявляться более выраженным диффузным увеличением грудной железы, и в таких случаях ее труднее отличить от подкожной клетчатки.
В этой ситуации целесообразно провести маммографию или эхографию. Данные гистологического исследования не позволяют судить об этиологии гинекомастии, так же мало дает в этих случаях биопсия.
Вероятность рака молочной железы у мужчин крайне мала, однако забывать о ней при подозрении на гинекомастию нельзя. К симптомам, которые помогают дифференцировать опухоль молочных желез от гинекомастии, относятся следующие: локализация вне ареолы, кровянистые выделения из соска, фиксация к коже или глубоким структурам, увеличение подмышечных лимфатических узлов, наружные кожные изменения, изъязвление. Всем больным с подозрением на новообразование следует делать биопсию. Проведение биопсии каждому больному нецелесообразно.
Важность проблемы
В 1963 г. Williams показал, что гинекомастия встречается гораздо чаще, чем считалось ранее: данные гистологического исследования при аутопсии 447 мужчин обнаружили гинекомастию в 40% случаев. В недавно проведенных клинических исследованиях Nuttal и Carlson независимо друг от друга подтвердили высокую частоту гинекомастии (36 и 32% соответственно) на материале профилактических осмотров взрослых здоровых мужчин.
В связи с распространенностью гинекомастии встает вопрос о необходимости систематической диагностики этого состояния.
Большинство специалистов отвечают утвердительно, поскольку гинекомастия:
1) может быть нормальной физиологической особенностью младенческого возраста, подросткового возраста, старости;
2) может представлять большой клинический интерес при ранней диагностике некоторых системных заболеваний и эндокринных нарушений;
3) может быть побочным эффектом лекарственной терапии; 4) может оказывать глубокое психологическое воздействие на самого больного и его семью.
Анамнез
Тщательный сбор анамнеза необходим во всех случаях гинекомастии.
История данного заболевания
Следует установить, в каком возрасте появились признаки гинекомастии, сопровождалась ли она болью, в течение какого времени отмечается увеличение молочных желез. Чрезвычайно важно расспросить больного о том, какие лекарственные препараты он принимал или принимает, обратив особое внимание на те, которые перечислены в табл. 39.
Таблица 39. Причины гинекомастии
| Физиологическая гинекомастия | Период новорожденности Подростковый возраст Старческий возраст |
| Системные заболевания | Фаза восстановления после истощения Гилертиреоз Почечная недостаточность Цирроз печени Параплегия |
| Нарушения синтеза или действия тестостерона | Синдром Клайнфелтера Орхит при заболеваний свинкой Опухоль интерстициальных клеток яичка Лепра Неопущение яичек Синдром тестикулярной феминизации |
| Заболевания, сопровождающиеся повышенной секрецией эстрогенов | Феминизирующие опухоли надпочечников Опухоль половых клеток яичка Рак легкого «ли злокачественная опухоль другой локализации с повышенной секрецией 4X1 Истинный гермафродитизм |
| Лекарственные препараты | Андрогены Миелосан Циметидин (тагамет) Сибазон (диазепам, реланиум, седуксен) Препараты наперстянки Эстрогены Героин Изоииазид Кегоконазол Марихуана Метилдопа Нитрозомочевина Пеницилламин Производные фенотиазина Резерпин Спиронолактон Трициклические антдепрессанты Винкристин |
Очень ценными являются данные анамнеза относительно увеличения или уменьшения массы тела, болезненности или увеличения яичек, изменения полового влечения. Не должны остаться незамеченными симптомы системных заболеваний и эндокринных нарушений. Любые сведения о гипертиреозе, уремии, алкоголизме и нарушениях питания могут оказаться полезными.
История перенесенных заболеваний
Следует непременно уточнить, какие заболевания перенес больной в детстве, чтобы выяснить, нет ли у него врожденной патологии или дефектов развития. Важно не упустить сведения об анорхизме, неопустившихся яичках и прочих аномалиях половых органов. В историю болезни обязательно должна быть внесена информация об особенностях полового развития.
Семейный анамнез
Наследственные заболевания, сопровождающиеся гинекомастией, встречаются крайне редко. Однако очень важно убедиться в том, что у больного нет генетически обусловленных наследственных заболеваний типа синдрома Клайнфелтера.
Тейлор Р.Б.
Источник
Нарушения синтеза или действия тестостерона
Как уже упоминалось, любое нарушение, ведущее к состоянию гипогонадизма, может вызвать гинекомастию.
Состояния, сопровождающиеся дисфункцией яичек, могут вести к отсутствию или снижению синтеза тестостерона.
К таким состояниям относится орхит, осложнивший заболевание свинкой, врожденный анорхизм, неопущенные яички и лепра.
Особый интерес представляет синдром Клайнфелтера, который достаточно часто (встречается среди мужского населения и одной из характерных черт которого является гинекомастия. К симптомам этого синдрома относятся небольшие плотные яички, азооспермия и характерный кариотип 47XXY.
Гинекомастия может развиться и как следствие снижения действия тестостерона на ткани-мишени. Отсутствие или уменьшение числа рецепторов андрогенов, как, например, при синдроме тестикулярной феминизации ведет к преобладанию действия эстрогенов на клеточном уровне.
Заболевания, проявляющиеся повышенной секрецией эстрогенов
Феминизирующие опухоли надпочечников встречаются редко, но они часто бывают злокачественными. Они вызывают избыточную секрецию предшественников эстрогенов и могут быть обнаружены по повышению уровня 17-кетостероидов в моче.
Гинекомастия может также быть результатом опухолей половых клеток, которые освобождают ЧХГ, тем самым стимулируя избыточную секрецию эстрадиола яичками. Гинекомастия может быть вызвана и некоторыми другими эктопическими источниками ЧХГ, такими как опухоли легких; их можно обнаружить благодаря повышению уровня ЧХГ в моче или, чаще, в плазме.
И, наконец, в случае, если функционирующие ткани яичников выделяют эстрогены в количестве, достаточном для феминизации, причиной гинекомастии может оказаться истинный гермафродитизм.
Лекарственные средства и гинекомастия
В табл. 39 перечисляются лекарственные препараты, которые могут способствовать появлению гинекомастии. В недавнем исследовании Carlson выявлено, что 62% больных с гинекомастией принимали один или несколько лекарственных препаратов, которые, по-видимому, могут вызывать увеличение молочных желез.
В некоторых случаях гинекомастии, обусловленной приемом лекарственных препаратов, действуют определенные гормональные механизмы. Так, действие спиронолактона, которое принято считать частой причиной гинекомастии, проявляется в блокировании рецепторов андрогенов.
Высказано сходное предположение, что действие циметидина заключается в конкурентном связывании с рецепторами андрогенов. Химиотерапевтические препараты противоопухолевого действия (например, миелосан) могут вызвать гинекомастию за счет повреждения яичек и, как результат, снижение уровня тестостерона.
Возможно, марихуана также обладает гормональным действием; считается, что имеется определенное сходство между активным ингредиентом марихуаны тетрагидроканнабинолом (ТГК) и эстрадиолом.
Лабораторные исследования и общая оценка
В каждом конкретном случае гинекомастии диагностический подход должен определяться конкретными клиническими симптомами. Предлагаемый диагностический алгоритм (рис. 31) заключается в системном подходе к определению этиологии заболевания. Увеличение молочных желез в раннем младенческом и подроетковом возрасте бывает физиологическим и всестороннее обследование в таких случаях излишне.
Рис. 31. Схема диагностического подхода при синдроме гинекомастии
Однако бывают ситуации, когда симптомы заболевания или его продолжительность вынуждают прибегнуть к более тщательной оценке. Что касается гинекомастии в препубертатный период, то она может вызываться такими серьезными нарушениями, как феминизирующая опухоль надпочечеников, опухоль половых или интерстициальных клеток яичек; в таких случаях всестороннее обследование является обязательным.
В случаях гинекомастии у взрослых или пожилых больных необходимо тщательно взвешивать целесообразность конкретных диагностических приемов. До сих пор не установлено, насколько эффективность методов диагностической оценки гинекомастии оправдывает материальные затраты на исследование.
Принимая во внимание широкую распространенность гинекомастии в норме, Carlson не считает необходимым проводить дальнейшее обследование здоровых в остальных отношениях пациентов, гинекомастия у которых протекает длительное или неопределенное время бессимптомно; Carlson совершенно справедливо указывает на то, что даже всестороннее лабораторное обследование таких больных может не дать желаемых результатов.
В большинстве случаев гинекомастии, связанной с приемом лекарственных средств, как диагностическим, так и терапевтическим методом является отмена препарата; это в основном относится к тем случаям, когда увеличение молочных желез выявлена недавно.
Следует взвесить все «за» и «против» прекращения курса лечения данным препаратом. Сама по себе гинекомастия, по всей вероятности, не предрасполагает к раку молочных желез. Исключением является гинекомастия на фоне клинических симптомов синдрома Клайнфелтера, в этом случае целесообразно ежегодно проводить профилактический осмотр.
В каждом конкретном случае гинекомастии необходимо изучать психологические аспекты заболевания. В ситуации, когда налицо психическая травма или назревает конфликт в семье больного, оправдано хирургическое вмешательство. При умеренной выраженности гинекомастии очень важное значение приобретают беседа с врачом и психотерапевтические методы лечения.
Тейлор Р.Б.
Источник
Физикальное обследование
Осмотр молочных желез у больного с гинекомастией должен проводиться особенно тщательно, чтобы исключить возможность сопутствующей злокачественной опухоли . Признаки рака грудной железы описаны выше.
Во время физикального исследования важно оценить рост и телосложение больного. При осмотре мошонки следует обратить внимание на возможное отсутствие яичек, их атрофию, одностороннее увеличение, неопущение или наличие опухоли. У больного может обнаруживаться уменьшение и уплотнение яичек.
При исследовании органов брюшной полости необходимо определить размеры печени и попытаться обнаружить объемные образования, которые могут быть представлены опухолью надпочечников или других органов. В заключение следует установить, нет ли признаков системных заболеваний или эндокринных нарушений.
Патофизические аспекты гинекомастии
В табл. 39 приводятся многообразные причины гинекомастии.
У здоровых взрослых мужчин эстрогены и андрогены секретируются в соотношении 1:100 в отличие от взрослых женщин, у которых это соотношение составляет примерно 1:10. Таким образом, очевидно, что баланс эстрогенов и андрогенов определяет развитие молочных желез.
Любое заболевание, при котором у мужчины повышается реальное соотношение эстрогенов и андрогенов (например, состояния, сопровождающиеся снижением, синтеза тестостерона, повышением синтеза эстрогенов или сочетанием этих признаков) или же изменяется вторично (например, за счет повышения связывания тестостерона белками плазмы или же уменьшения сродства к тестостерону рецепторов органов-мишеней), может привести к гинекомастии.
Величина этого физиологического соотношения очень важна, так как она объясняет большинство случаев гинекомастии. Обнаружено, что пролактин, как это ни странно, не участвует или участвует незначительно в. механизмах увеличения молочных желез у мужчин.
Физиологическая гинекомастия
Гинекомастия часто наблюдается в течение трех периодов нормального физиологического развития: у новорожденных, в юности и в старости.
У новорожденных нередко пальпируются молочные железы, увеличенные за счет стимулирующего влияния эстрогенов плаценты, которые уменьшаются до нормы в течение нескольких недель. Всегда целесообразно сообщать об этом родителям ребенка.
При обследовании 2369 здоровых юношей Nydick и соавт. выявили гинекомастию в 38,7% случаев, при этом самая высокая частота (64,6%) наблюдалась в возрасте четырнадцати лет. У молодых людей может отмечаться как одностороннее, так и двустороннее увеличение молочных желез, иногда сопровождающееся болезненностью.
Регрессия, как правило, происходит не позже 2 лет после появления гинекомастии. Специалисты объясняют этот феномен тем, что секреция эстрогенов яичками достигает уровня секреции взрослого мужчины раньше, чем секреция тестостерона, тем самым вызывая временное нарушение соотношения эстрогены : андрогены.
Физиологическая гинекомастия часто сопутствует преклонному возрасту. У многих пожилых мужчин наличие относительного избытка эстрогенов объясняется пониженной секрецией тестостерона, однако гинекомастия в старости может вызываться и более серьезными причинами. Постепенное ожирение у пожилых людей также может повышать синтез эстрогенов на периферии из андрогенов.
Гинекомастия препубертатного возраста
Если у женщин преждевременное увеличение молочных желез может иметь физиологические причины, гинекомастия в препубертатный период у мужчин может быть связаны с очень серьезными заболеваниями. К счастью, гинекомастия в этом возрасте встречается чрезвычайно редко.
При постановке диагноза необходимо прежде всего установить, не испытывает ли больной воздействия экзогенных эстрогенов. Случайный прием эстрогенов или употребление кремов, содержащих эстрогены, могут вызвать гинекомастию. Известен случай «эпидемии» гинекомастии в одной из итальянских школ вследствие употребления мяса, загрязненного примесью эстрогенов. Ряд других лекарств также может вызывать гинекомастию в этой возрастной группе (см. табл. 39).
У подростков в препубертатный период гинекомастия может быть связана с различными новообразованиями. Опухоли интерстициальных клеток яичек могут вызвать повышение секреции тестостерона или эстрадиола. Избыточная секреция тестостерона вызывает гинекомастию за счет механизма периферического превращения андрогенов в эстрогены.
Еще одна опухоль, а именно гонадотропинсекретирующая опухоль, локализованная либо в яичках, либо вне их, способна секретировать большие количества ЧХГ, который в свою очередь стимулирует нормальные клетки Лейдига в яичках, начинающие избыточно выделять эстрадиол.
Реже встречается феминизирующая опухоль надпочечников, которая вызывает гиперсекрецию предшественников эстрогенов и заметное повышение соотношения эстрогены : андрогены; у таких больных при пальпации брюшной полости часто обнаруживается новообразование. В препубертатный период у больных гинекомастией может также наблюдаться гиперплазия коры надпочечников.
И, наконец, существуют некоторые местные заболевания грудной клетки, которые в этой возрастной группе напоминают гинекомастию. Так называемая псевдогинекомастия описана ори опухолях молочных желез, гемангиомах и нейрофиброматозе.
Системные заболевания и гинекомастия
Гинекомастия нередко бывает проявлением гипертиреоза, почечной недостаточности и цирроза печени. Она также наблюдается у больных в период выздоровления после голодания и при параплегии.
Гипертиреоз
Повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) у больных с гипертиреозом, вызывает повышение уровня эстрадиола и тестостерона в плазме. Избирательное связывание тестостерона ГСПГ может быть тем механизмом, который обусловливает повышение уровня свободного эстрадиола при гипертиреозе.
При этом уровень свободного тестостерона, однако, остается нормальным, что ведет к повышению соотношения эстрогены : андрогены на уровне клеток. Возможно, этому способствует увеличение скорости превращения андрогенов в эстрогены на периферии.
Почечная недостаточность
Дисфункция яичек при уремии ведет к нарушению сперматогенеза и к снижению секреции тестостерона. Это состояние гипогонадизма является наиболее вероятной причиной гинекомастии при почечной недостаточности. Часто наблюдается также повышение содержания гонадотропинов гипофиза, что объясняется пониженным почечным клиренсом, а также отсутствием ингибирования тестостероном по механизму обратной связи.
Повышенное содержание ЛГ может стимулировать оставшиеся в яичках клетки Лейдига, которые избыточно секретируют эстрадиол, таким образом вызывая дальнейшее повышение соотношения эстрогены : андрогены.
Цирроз печени
Как и в случае почечной недостаточности, развитие состояния гипогонадизма может оказаться основной причиной гинекомастии, наблюдаемой при алкогольных поражениях печени. Принято считать, что механизм увеличения молочных желез основан либо на прямом токсическом воздействии алкоголя на яички, либо на изменениях в системе гипоталамус — гипофиз.
К тому же дисфункция печени может вести к пониженной экстракции такого предшественника эстрогенов как андростендион и соответственно к чрезмерной продукции эстрогенов на периферии. Повышение ГСПГ при циррозе печени (возможно, за счет непосредственного воздействия повышенного уровня эстрогенов) может привести к еще большему понижению уровня свободного тестостерона.
Феномен восстановительного периода после голодания
Механизмы, лежащие в основе гинекомастии при истощении, не до конца изучены, но известно, что голодание может вызывать нарушения в системе гипоталамус — гипофиз, напоминающие препубертатное состояние. Восстановление после истощения нормализует функцию гипоталамо-гипофизарной системы и вызывает гинекомастию, подобную гинекомастии в период полового созревания. Это состояние называют «повторным половым созреванием», оно может наблюдаться при выздоровлении после продолжительной болезни.
Параплегия
Причины гинекомастии при параплегии неясны. В период восстановления после повреждения спинного мозга может действовать механизм, аналогичный тому, который имеет место в период восстановления после голодания. Также отмечается снижение функции яичек, что вызвано повышением температуры половых желез в результате нарушения их иннервации из поясничных симпатических ганглиев.
Тейлор Р.Б.
Источник
